ANGINA PECTORIS

DEFINISI
Angina pectoris ialah suatu sindrom klinis berupa serangan nyeri dada yang khas, yaitu
seperti rasa ditekan atau terasa berat di dada yang sering menjalar ke lengan kiri. Nyeri dada
tersebut biasanya timbul pada saat melakukan aktivitas dan segera hilang bila aktivitas
dihentikan. Merupakan kompleks gejala tanpa kelainan morfologik permanen miokardium yang
disebabkan oleh insufisiensi relatif yang sementara di pembuluh darah koroner.

INSIDENSI EPIDEMIOLOGI
Di negara-negara maju dan beberapa negara berkembang seperti Indonesia, PJK
merupakan penyebab kematian utama. Di Amerika Serikat didapatkan bahwa kurang lebih 50 %
dari penderita PJK mempunyai manifestasi awal Angina Pectoris Stabil (APS). Jumlah pasti
penderita angita pectoris ini sulit diketahui. Dilaporkan bahwa insidens angina pectoris pertahun
pada penderita diatas usia 30 tahun sebesar 213 penderita per 100.000 penduduk. Asosiasijantung
Amerika memperkirakan ada 6.200.000 penderita APS ini di Amerika serikat. Tapi data ini
nampaknya sangat kecil bila dibandingkan dengan laporan dari dua studi besar dari Olmsted
Country dan Framingham, yang mendapatkan bahwa kejadian infark miokard akut sebesar 3%
sampai 3.5% dari penderita APS pertahun, atau kurang lebih 30 penderita APS untuk setiap
penderita infark miokard akut. Unstable angina cenderung lebih sering menyerang orang lanjut
usia, sedangkan pada varian angina biasanya terjadi pada yang masih muda. Walaupun demikian
jenis varian ini sangat jarang terjadi yaitu 2 dari 100 kasus angina.
FAKTOR RESIKO
Yang tidak dapat diubah
1. Usia
2. Jenis kelamin
3. Riwayat keluarga
4. Ras
5. Yang dapat diubah
Mayor :
1. Peningkatan lipid serum
2. Hipertensi
3. Merokok
4. Gangguan toleransi glukosa
5. Diet tinggi lemak jenuh,kolesterol dan kalor
Minor
1. Gaya hidup yang kurang bergerak
2. Stress psikologik
3. Tipe kepribadian
Ateroma bisa menonjol ke dalam arteri dan menyebabkan arteri menjadi sempit. Jika ateroma
terus membesar, bagian dari ateroma bisa pecah dan masuk ke dalam aliran darah atau bisa
terbentuk bekuan darah di permukaan ateromatersebut. Supaya bisa berkontraksi dan memompa
secara normal, otot jantung (miokardium) memerlukan pasokan darah yang kaya akan oksigen
dari arteri koroner. Jika penyumbatan arteri koroner semakin memburuk, bisa terjadi iskemi
(berkurangnya pasokan darah) pada otot jantung sehingga menyebabkan kerusakan jantung.
Penyebab utama dari iskemi miokardial adalah penyakit arteri koroner. Komplikasi utama dari
penyakit arteri koroner adalah angina dan serangan jantung (infark miokardial)

PATOFISIOLOGI
Mekanisme timbulnya angina pektoris didasarkan pada ketidakadekuatan suplai oksigen
ke sel-sel miokardium yang diakibatkan karena kekauan arteri dan penyempitan lumen arteri
koroner (ateriosklerosis koroner). Tidak diketahui secara pasti apa penyebab ateriosklerosis,
namun jelas bahwa tidak ada faktor tunggal yang bertanggungjawab atas perkembangan
ateriosklerosis.
Ateriosklerosis merupakan penyakit arteri koroner yang paling sering ditemukan. Sewaktu beban
kerja suatu jaringan meningkat, maka kebutuhan oksigen juga meningkat. Apabila kebutuhan meningkat pada
jantung yang sehat, maka arteri koroner berdilatasi dan megalirkan lebih banyak darah dan oksigen
keotot jantung. Namun apabila arteri koroner mengalami kekauan atau menyempit akibat
ateriosklerosis dan tidak dapat berdilatasi sebagai respon terhadap peningkatan kebutuhan akan
oksigen, maka terjadi iskemik (kekurangan suplaidarah) miokardium.
Adanya endotel yang cedera mengakibatkan hilangnya produksi NO (nitratOksid) yang berfungsi
untuk menghambat berbagai zat yang reaktif. Dengan tidak adanya fungsi ini dapat
menyababkan otot polos berkontraksi dan timbul spasmus koroner yang memperberat penyempitan
lumen karena suplai oksigen ke miokard berkurang. Penyempitan atau blok ini belum menimbulkan
gejala yang begitu nampak bila belum mencapai 75 %. Bila penyempitan lebih dari 75 % serta
dipicu dengan aktifitas berlebihan maka suplai darah ke koroner akan berkurang.
Sel-sel miokardium menggunakan glikogen anaerob untuk memenuhi kebutuhan energy mereka.
Metabolisme ini menghasilkan asam laktat yang menurunkan pH miokardium dan menimbulkan
nyeri. Apabila kebutuhan energi sel-sel jantung berkurang, maka suplai oksigen menjadi adekuat
dan sel-sel otot kembali fosforilasi oksidatif untuk membentuk energi. Proses ini tidak
menghasilkan asam laktat. Dengan hilangnya penimbunan asam laktat, maka nyeri angina
pektorismereda. Dengan demikian, angina pektoris merupakan suatu keadaan yang berlangsung
singkat.

KLASIFIKASI
A. ANGINA PEKTORIS TIDAK STABIL
Yang dimasukkan dalam angina tidak stabil yaitu :
1. Pasien dengan angina yang masih baru dalam 2 bulan, dimana angina cukup berat dan
frekuensi cukup sering > 3x sehari
2. Pasien dengan angina yang bertambah berat, sebelumnya angina stabil, lalu serangan
angina timbul sering , lebih berat sakit dadanya, sedangkan faktor presipitasi makin
ringan
3. Pasien dengan serangan angina pada waktu istirahat

Pada tahun 1989 Braunwald menganjurkan dibuat klasifikasi supaya ada keseragaman.
a. Berdasarkan beratnya angina :
Kelas I : angina yang berat untuk pertama kali, atau makin bertambah
beratnya nyeri dada
Kelas II : angina pada waktu istirahat dan terjadinya subakut dalam 1 bulan
tapi tidak ada serangan angina dalam waktu 48 jam terakhir
Kelas III : adanya serangan angina waktu istirahat dan terjadinya secara akut
baik sekali atau lebih dalam waktu 48 jam terakhir

b. Keadaan klinis
Kelas A : angina tak stabil sekunder, karena adanya anemia, infeksi lain dan
febris
Kelas B : angina tak stabil yang primer, tidak ada faktor ekstrakardial
Kelas C : angina yang timbul setelah serangan infark jantung
c. Intensitas pengobatan
Tak ada pengobatan atau hanya mendapat pengobatan minimal
Timbul keluhan serangan angina walaupun telah dapat terapi yang standart
 Masih timbul serangan angina walaupun telah diberikan pengobatan yang
maksimum, dengan penyekat beta, nitrat dan antagonis kalsium.
Pada pemeriksaan di dapatkan:
ANAMNESA PEMERIKSAAN FISIK
Nyeri dada pada substernal Tidak ada tanda khas yang di dapatkan
Nyeri semakin memberat dari biasanya
Nyeri saat aktivitas dan pada saat istirahat
Durasi nyeri < 15-20 menit
Nyeri menjalar ke bahu, lengan, leher,
rahang
Sesak napas
Mual, muntah
Keringat dingin

Pada pemeriksaan penunjang lain di dapatkan :

EKG & EKOKARDIOGRAFI LABORATORIUM
EKG : Menurut European society of cardiology
Adanya depresi segmen ST yang baru (ESC) dan american college of
menunjukkan kemungkinan adanya cardiology (ACC) : bila troponin T atau I
iskemia akut. positif dalam 24 jam, dianggap ada
Gelombang T negative, juga mionekrosis. Troponin T positif sampai 2
menunjukkan tanda iskemia akut atau minggu. Maka resiko kematian juga akan
NSTEMI. makin bertambah.
ECHO : CK-MB meningkat, namun kurang
Adanya gangguan faal ventrikel kiri. spesifik, dan akan kembali normal dalam
adanya insufisiensi mitral. 48 jam.
Abnormalitas gerakan dinding regional
jantung.
Ekokardiografi stress juga dapat
membantu menegakkan adanya iskemia
miokardium.
Penatalaksanaan
Tindakan umum : bedrest, diberi penenang, oksigen, bisa diberikan morfin atau
peptidin jika masih sakit dada walaupun sudah diberikan nitrogliserin.
Terapi medikamentosa :
1. Obat anti iskemia
a. Nitrat.
Menyebabkan vasodilatasi pembuluh vena dan arteriol perifer, dengan
efek mengurangi preload, dan afterload sehingga dapat mengurangi
wallstress dan kebutuhan oksigen.
Dalam keadaan akut nitrat/isosorbid diberikan secara sublingual atau
melalui infuse IV : dengan dosis 1-4mg perjam
b. Penyekat beta
Dapat menurunkan kebutuhan oksigen miokardium melalui efek
penurunan denyut jantung dan daya kontraksi miokardium.
Kontraindikasi pemberian penyekat beta adalah pasien dengan asma
bronchial, pasien dengan bradiaritmia
c. Antagonis kalsium
Terdapat 2 golongan besar : dihidropiridin (nifedipin) nondihidropiridin
(diltiazem, verapamil). Keduanya menyebabkan vasodilatasi koroner dan
menurunkan tekanan darah.
2. Obat antiagregasi trombosit
a. Aspirin
Dapat mengurangi infark fatal maupun non fatal pada pasien angina tak
stabil. Dosis awal 160mg per hari dan dosis lanjutan 80- 325mg perhari
b. Tiklopidin
Obat lini kedua dalam pengobatan angina tdk stabil bila pasien tidak tahan
aspirin
c. Klopidogrel
Menghambat agregasi trombosit, mengurangi strok, infark dan kematian
kardiovaskuler
3. Obat antitrombin
 a. Heparin
Glikosaminoglikan yang terdiri dari berbagai polisakarida yang bekerja
menghambat thrombin dan faktor Xa.

B. ANGINA PEKTORIS STABIL

Angina pectoris stabil adalah suatu nyeri dada atau ketidaknyamanan yang biasanya
terjadi saat aktivitas atau saat stress. Ketidaknyamanan pada nyeri dada dikarenakan
ketidkamampuan aliran darah yang melewati pada pembuluh darah (arteri coronary) pada
otot jantung (miokardium). (4)
Tipe nyeri pada angina pectoris stabil yaitu : (4)
a. Berlangsung setelah aktivitas, stress, atau saat bekerja
b. Berlangsung sekitar 1-15 menit
c. Mereda saat istirahat atau setelah di berikan obat nitrogliserin

Gradasi beratnya nyeri dada telah di buat oleh Canadian cardiovaskuler society sebagai
berikut :
a. Kelas 1. Aktivitas sehari-hari seperti jalan kaki, berkebun, naik tangga 1-2 lantai dan
lain-lain tidak menimbulkan nyeri dada. Nyeri dada baru timbul pada latihan yang
berat, berjalan cepat serta terburu-buru waktu kerja atau bepergian.
b. Kelas 2. Aktivitas sehari-hari agak terbatas, misalnya nyeri timbul bila melakukan
aktivitas lebih dari biasanya, seperti jalan kaki 2 blok, naik tangga 1 lantai atau
terburu-buru, berjalan menanjak atau melewan angina dan lain-lain.
c. Kelas 3. Aktivitas sehari-hari nyata ternbatas. Angina timbul bila berjalan 1-2 blok,
naik tangga 1 lantai dengan kecepatan yang biasa.
d. Kelas 4. Angina timbul waktu istirahat sekalipun. Hampir semua aktivitas dapat
menimbulkan angina, termasuk mandi, menyapu dan lain-lain.

Pada pemeriksaan didapatkan :

ANAMNESA PEMERIKSAAN FISIK
Nyeri dada pada substernal Palpasi : nadi dorsum pedis/tibialis
Nyeri menjalar ke lengan, bahu, leher, posterior tidak teraba.
rahang Auskultasi : terdengar murmur, split S2
Nyeri seperti rasa tertekan benda berat, paradoksal, ronki basah di bagian basal
seperti rasa tertusuk, terbakar, atau paru.
seperti rasa diperas.
 Nyeri saat aktivitas, mereda saat istirahat.
Nyeri kurang dari 20 menit lamanya
Lemah, letih, lesu
Sesak napas

Pada pemeriksaan penunjang di dapatkan :

EKG & EKOKARDIOGRAFI LABORATORIUM
EKG : Terdapat peningkatan troponin T&I, CK-
Waktu istirahat : biasanya normal, tetapi MB bisa meningkat pada pemeriksaan.
bisa didapatkan perubahan segmen ST-T
yang sesuai dengan iskemia miokardium.
Adanya Q abnormal juga bisa
didapatkan.
Waktu aktivitas : didapatkan BBB dan
depresi ST ringan.
ECHO : bila echo dilakukan dalam waktu
sampai 30 menit dari serangan angina,
mungkin sekali akan didapatkan segmen
miokardium yang mengalami disfungsi
karena iskemia akut.
Penatalaksanaan
Tindakan umum
a. Perubahan lifestyle
b. Penurunan BB
c. Penyesuaian diet
d. Olahraga teratur
Tindakan medikamentosa
a. Aspirin
b. Penyekat beta
c. Angiotensin converting enzyme terutama bila hipertensi dan disfungsi LV
d. Pemakaian obat penurun LDL
e. Nitrogliserin
f. Antagoniis kalsium
g. klopidogrel