FORMAT LAPORAN MANUAL RUJUKAN MATERNAL BULAN SEPTEMBER

TEMPAT
NO NAMA IBU KELOMPOK IBU RUJUKAN FEDBACK RUJUKAN
PUSK/RS
A B JENIS KASUS ADA TIDAK

Post Kuretase ec.

Efrodina Mimung
Ab Incomplit RSUD
1 Ruteng
Perdarahan RSUD
Elisabet E. Purnawati
2 Pervaginam Ruteng
GI PO AO, UK 39- RSUD
Kresensia E. Arini
3 40 minggu Ruteng

Inpartu Pk I Fase
Rosalia Nanut aktif+ memanjang
Gravida Uk 36+3 RSUD
4 Ruteng
GIII PII A0, AH II Uk
Yuliana Selia 33 Mgg dgn TB RSUD
5 Relaps Ruteng
GV PIII AI Uk 41
Yuliana Mahung mgg dgn Resti DJJ RSUD
6 Fetus Ruteng
GIII PII AO UK 24
Maria Dimus mggu dgn Riwayat RSUD
7 Jatuh Ruteng

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tentang

Jakobus Nentu
NIP: 19740908 1999 03 1 005
RNAL BULAN SEPTEMBER TAHUN 2015

FEDBACK RUJUKAN SUMBER BIAYA

KET APBD BPJS UMUM

Lahir Di Puskesmas

Tentang

Pengelola Rujukan Maternal

IRENA LUNDUNG
Nip. 19771023 200501 2 009