PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

D I N AS K E S E H ATAN
UPT. PUSKESMAS GEMAHARJO
Jl. Raya Ponorogo - Pacitan KM 46 Telphone 081946251161 Gemaharjo
Tegalombo
P A C I T A N

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN
PUSKESMAS GEMAHARJO
Nomor : 800/154.010/408.36.16/2016

TENTANG
JENIS JENIS SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN
DI UPT PUSKESMAS GEMAHARJO

Menimbang : a. Bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang

bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di UPT Puskesmas Gemaharjo, diperlukan adanya penetapan
jenis anestesi dan sedasi pada beberapa tindakan di unit pelayanan
Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan huruf b, perlu menetapkan dalam suatu Keputusan.

Mengingat : 1. Undang undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Kesehatan;
3. Permenkes RI Nomor 5 tahun 2004 tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
 MEMUTUSKAN

Menetapkan ;
Kesatu : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Gemaharjo tentang jenis jenis
anestesi dan sedasi yang dapat dilakukan di UPT Puskesmas Gemaharjo;
Kedua : Jenis anestesi dan sedasi yang dapat diberikan di unit pelayanan
Puskesmas Gemaharjo sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Gemaharjo dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dalam keputusan ini;
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini dibebankan
kepada anggaran yang sesuai;
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Gemaharjo
Pada Tanggal : 17 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Gemaharjo

dr. JAKA SETIYONO

NIP. 19721014 200212 1 005
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
GEMAHARJO
NOMOR ..
TENTANG : JENIS ANESTESI DAN SEDASI YANG
DAPAT DIBERIKAN DI UPT PUSKESMAS
GEMAHARJO

NO JENIS ANESTESI DAN SEDASI YANG DAPAT DIBERIKAN

JENIS ANESTESI:
1 Lidocain inj.
2 Chlorethil

JENIS SEDASI:
1 Diazepam tab 2mg, 5mg, inj.
2 Stesolid
3 Trihexyphenidyl (THP)
4 Carbamazepine
5 Halloperidol 0,5mg, 1,5mg, 5mg
6 Amitripline
7 Phenobarbital inj.
8 Chlorpromazine 3mg
9 Risperidone 3mg
10 Ctm
11 Dimen
12 Diphen inj

Ditetapkan di : Pacitan
Pada Tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Gemaharjo

Dr. Jaka Setiyono

NIP 19721014 200212 1 005