PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

D I N AS K E S E H ATAN
UPT. PUSKESMAS GEMAHARJO
Jl. Raya Ponorogo - Pacitan KM 46 Telphone 081946251161 Gemaharjo
Tegalombo
P A C I T A N

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN
PUSKESMAS GEMAHARJO
Nomor : 800/154.010/408.36.16/2016

TENTANG
MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA
PEMBERIAN ANESTHESI LOKAN DAN SEDASI
DI UPT PUSKESMAS GEMAHARJO

Menimbang : a. Bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang

bermutu dan aman;
b. bahwa salah satu jenis pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas
Gemaharjo adalah anesthesia local dan sedasi;
c. bahwa dalam pemberian anesthesia local dan sedasi tersebut
diperlukan monitoring status fisiologi pasien;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a, b, c dan huruf d, perlu menetapkan dalam suatu Keputusan.

Mengingat : 1. Undang undang Nomor 36 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;

2. Undang undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Undang undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Permenkes RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
 4. Permenkes RI Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
5. Permenkes RI Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;
6. Permenkes RI Nomor 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

MEMUTUSKAN

Menetapkan ;
Kesatu : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Gemaharjo tentang Monitoring Status
Fisiologi Pasien Selama Pemberian Anesthesi Lokal dan Sedasi di UPT
Puskesmas Gemaharjo;
Kedua : Monitoring Status Fisiologi Pasien Selama Pemberian Anesthesi Lokal dan
Sedasi di UPT Puskesmas Gemaharjo adalah tindakan pengamatan
terhadap pasien yang mendapatka anesthesia local dan sedasi meliputi
keadaan umum, kesadaran, tanda tanda vital, dan tanda alergi;
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini dibebankan
kepada anggaran yang sesuai;
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Gemaharjo
Pada Tanggal : 17 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Gemaharjo

 dr. JAKA SETIYONO
NIP. 19721014 200212 1 005

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

GEMAHARJO
NOMOR ..
TENTANG : JENIS ANESTESI DAN SEDASI YANG
DAPAT DIBERIKAN DI UPT PUSKESMAS
GEMAHARJO

NO JENIS ANESTESI DAN SEDASI YANG DAPAT DIBERIKAN

JENIS ANESTESI:
1 Lidocain inj.
2 Chlorethil

JENIS SEDASI:
1 Diazepam tab 2mg, 5mg, inj.
2 Stesolid
3 Trihexyphenidyl (THP)
4 Carbamazepine
5 Halloperidol 0,5mg, 1,5mg, 5mg
6 Amitripline
7 Phenobarbital inj.
8 Chlorpromazine 3mg
9 Risperidone 3mg
10 Ctm
11 Dimen
12 Diphen inj
 Ditetapkan di : Pacitan
Pada Tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Gemaharjo

Dr. Jaka Setiyono

NIP 19721014 200212 1 005