SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________________________________________
NIK : ______________________________________________
NUPTK : ______________________________________________
NRG : ______________________________________________
Nomor Peserta Sertifikasi :______________________________________________
Nama Lembaga : ______________________________________________
NPSN (Lembaga Induk) : ______________________________________________
Kecamatan : ______________________________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa, data yang saya isikan pada aplikasi Dapodik PAUD
di semester II (dua) tahun pelajaran 2016/2017 sesuai dengan data dan keadaan yang ada
(sirkulasi data periodik), dan apabila dikemudian hari terdapat suatu hal yang menyebabkan
kerugian Negara akibat data yang saya isikan pada aplikasi Dapodik PAUD, maka saya akan
bersedia bertanggung jawab sesuai hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Jember, .
KetuaYayasan Yang Membuat Pernyataan