Langgam, :
Kepada Yth :
Dokter IGD Badan Layanan Umum Daerah
Puskesmas Rawat Inap Langgam
di
Tempat.
Dengan Hormat,-
Bersama ini Kami kirimkan Murid SDN 010
Langgam agar
dapat diperiksa / diobati :
N a m a :
Umur :
Kelas :
Keluhan :
Obat yang sudah diberikan :
Langgam, :
Kepada Yth :
Dokter IGD Badan Layanan Umum Daerah
Puskesmas Rawat Inap Langgam
di
Tempat.
Dengan Hormat,-
Bersama ini Kami kirimkan Murid SDN 010
Langgam agar
dapat diperiksa / diobati :
N a m a :
Umur :
Kelas :
Keluhan :
Obat yang sudah dibeikan :
Langgam, :
Kepada Yth :
Dokter IGD Badan Layanan Umum Daerah
Puskesmas Rawat Inap Langgam
di
Tempat.
Dengan Hormat,-
Bersama ini Kami kirimkan Murid SDN 010
Langgam agar
dapat diperiksa / diobati :
N a m a :
Umur :
Kelas :
Keluhan :
Obat yang sudah dibeikan :