No.

Dokumen CM-06/SUDINKES-JP/05-21

EVALUASI PIHAK KETIGA Revisi 0

Tanggal Terbit 03 Mei 2021

Formulir Evaluasi Pihak Ketiga ini digunakan untuk seluruh pihak ketiga yang telah disetujui selama periode setahun. Formulir ini juga digunakan
untuk evaluasi kinerja dan konsistensi pihak ketiga dalam menyediakan servis/product/jasanya kepada Sudinkes Jakarta Pusat. Pertanyaan-
pertanyaan tertentu mungkin tidak berlaku untuk situasi khusus, dan karena itu tidak perlu dijawab.

Tanggal Pengisian : 26 Juli 2022 Nama Pihak Ketiga : dr. Heru Sunaryo, Apt

Jenis produk atau servis

Seksi : Sumber Daya Kesehatan Narasumber
yang dibeli / digunakan
Total skor Evaluasi
Jangka waktu evaluasi : 26 Juli 2022
sebelumnya:
Mohon berikan tanda silang (X) untuk angka penilaian 1 to 6 pada kolom dibawah :
1 2 3 4 5 6
Kurang Cukup Sedang Baik Sangat Baik Abstain

Kualitas Pihak Ketiga 1 2 3 4 5 Abstain

Bagaimana kualitas produk2/jasa yang disediakan ? x
Bagaimana kualitas pengirimannya ? x
Apakakah penagihan terjadi dengan benar dan tepat waktu ? x
Bagaimana dengan penawaran harga yang dibuat oleh pemasok ? x
Apakah pihak ketiga sudah memenuhi kesepakatan yang telah dibuat bersama? x
Keandalan Pengiriman 1 2 3 4 5 Abstain
Bagaimana keandalan pengiriman pihak ketiga? x
Apakah Jumlah yang dikirimkan pihak ketiga sudah sesuai dan benar ? x
Apakah servis/ produk/jasa yang disampaikan pihak ketiga sudah benar? x
Apakah proses pengiriman sesuai dengan waktu yang sudah disepakati? x
Pendekatan Proaktif 1 2 3 4 5 Abstain
Apakah pihak ketiga memberitahukan ketika terjadi penundaan/keterlambatan ? x
Apakah pemasok pada saat melakukan kesalahan dalam pengiriman memberikan informasikan x
tepat waktu?
Apakah pemasok memberikan solusi ketika terjadi permasalahan ? x
Fleksibilitas 1 2 3 4 5 Abstain
Apakah pihak ketiga cukup fleksibel? x
Bagaimana pihak ketiga bisa menyesuaikan ketika terjadi pesanan penting/pengiriman/maupun
x
pengembalian barang ?
Penyediaan Informasi 1 2 3 4 5 Abstain
Apakah pihak ketiga dapat berkomunikasi dengan baik dan responnya cepat ?
x

x Bagaimana contact anda dengan wakil pemasok? x

Apakah persyaratan dokumen yang dimiliki pihak ketiga lengkap? x
TOTAL 24
Jumlah masing-masing kolom ditambah jumlah keseluruhan dibagi dengan jumlah jawaban pertanyaan (kecuali abstain) untuk mendapatkan rating
nilai secara keseluruhan.
JUMLAH RATING KESELURUHAN: 4.00
Apakah anda mempunyai saran ataupun komentar?

Keterangan Rating 1-1,99 : Kurang. Tidak dapat dipakai kembali

Rating 2-2,99 : Cukup, dapat dipakai dengan catatan
Rating ≥3 : Baik, dapat dipakai kembali
 No. Dokumen CM-06/SUDINKES-JP/05-21

EVALUASI PIHAK KETIGA Revisi 0

Tanggal Terbit 03 Mei 2021

Formulir Evaluasi Pihak Ketiga ini digunakan untuk seluruh pihak ketiga yang telah disetujui selama periode setahun. Formulir ini juga digunakan
untuk evaluasi kinerja dan konsistensi pihak ketiga dalam menyediakan servis/product/jasanya kepada Sudinkes Jakarta Pusat. Pertanyaan-
pertanyaan tertentu mungkin tidak berlaku untuk situasi khusus, dan karena itu tidak perlu dijawab.

Tanggal Pengisian : 22 Maret 2022 Nama Pihak Ketiga : dr. Heru Sunaryo, Apt

Jenis produk atau servis

Seksi : Pelayanan Kesehatan Narasumber
yang dibeli / digunakan
Total skor Evaluasi
Jangka waktu evaluasi : 3 September 2022
sebelumnya:
Mohon berikan tanda silang (X) untuk angka penilaian 1 to 6 pada kolom dibawah :
1 2 3 4 5 6
Kurang Cukup Sedang Baik Sangat Baik Abstain

Kualitas Pihak Ketiga 1 2 3 4 5 Abstain

Bagaimana kualitas produk2/jasa yang disediakan ? x
Bagaimana kualitas pengirimannya ? x
Apakah pihak ketiga sudah memenuhi kesepakatan yang telah dibuat bersama? x
Keandalan Pengiriman 1 2 3 4 5 Abstain
Bagaimana keandalan pengiriman pihak ketiga? x
Apakah Jumlah yang dikirimkan pihak ketiga sudah sesuai dan benar ? x
Apakah servis/ produk/jasa yang disampaikan pihak ketiga sudah benar? x
Apakah proses pengiriman sesuai dengan waktu yang sudah disepakati? x
Pendekatan Proaktif 1 2 3 4 5 Abstain
Apakah pihak ketiga memberitahukan ketika terjadi penundaan/keterlambatan ? x
Fleksibilitas 1 2 3 4 5 Abstain
Apakah pihak ketiga cukup fleksibel? x
Bagaimana pihak ketiga bisa menyesuaikan ketika terjadi pesanan penting/pengiriman/maupun
x
pengembalian barang ?
Penyediaan Informasi 1 2 3 4 5 Abstain
Apakah pihak ketiga dapat berkomunikasi dengan baik dan responnya cepat ?
x

Apakah persyaratan dokumen yang dimiliki pihak ketiga lengkap? x

TOTAL 24
Jumlah masing-masing kolom ditambah jumlah keseluruhan dibagi dengan jumlah jawaban pertanyaan (kecuali abstain) untuk mendapatkan rating
nilai secara keseluruhan.
JUMLAH RATING KESELURUHAN: 4.00
Apakah anda mempunyai saran ataupun komentar?

Keterangan Rating 1-1,99 : Kurang. Tidak dapat dipakai kembali

Rating 2-2,99 : Cukup, dapat dipakai dengan catatan
Rating ≥3 : Baik, dapat dipakai kembali
 No. Dokumen

SELEKSI PIHAK KETIGA Revisi

Tanggal Terbit

No. : Tanggal Seleksi :

Data Pihak Ketiga :

Nama Pihak Ketiga

Alamat
Telp/Fax
Email
Jenis Product/Jasa

Penilaian
No. Kriteria Nilai
1 Mutu Product / Jasa
1.1 Persyaratan utama produk / Jasa Sesuai
1.2 Pendukung Produk / Jasa ( Kemasan, warna, Properti, dll)
2 Harga
2.1 Term of Payment (TOP)
3 Pelayanan
3.1 Keramahan Pelayanan
3.2 Kecepatan Tanggapan
3.3 Pengiriman
Diperiksa Oleh Pelayanan

Nama :

Catatan : Pihak Ketiga baru diterima bila tidak ada “Nilai 1 (Kurang)”

Nilai :
3 = Bagus sekali melibihi harapan
2 = Sesuai dengan harapan dan spesifikasi yang diminta
1 = Tidak sesuai dengan harapan, masih ada kekurangan
CM-06/SUDINKES-JP/05-21
0
03 Mei 2021

Nilai
 No. Dokumen

DAFTAR PIHAK KETIGA TERPILIH Revisi

Tanggal Terbit

Periode :
Kontak person
NO Nama Pihak Ketiga Barang / Jasa yang disediakan Nilai
Nama Tlp

1
2
3
4
5
6

1
2
3
4
5

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
CM-06/SUDINKES-JP/05-21
0
03 Mei 2021

Nilai