KUESIONER

KEPUASAN PASIEN INSTALASI RAWAT JALAN (IRJ)

TERHADAP PELAYANAN KEPERAWATAN
DI RSUD PARIAMAN
PROVINSI SUMATRA BARAT

Dosen Pembimbing Akademik:

Ns. Dewi Murni, M.Kep

Pembimbing Lahan/Klinik:
Ns. Maylinda, M.Kep

DISUSUN OLEH :
FENY MARLENA
1521312012

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS
2016
 LEMBAR PENJELASAN KUESIONER KEPUASAN PASIEN
RSUD PARIAMAN

Assalamualaikum Wr, Wb.

Dalam rangka kegiatan residensi S2 Keperawatan peminatan Kepemimpinan dan
Manajemen Keperawatan Universitas Andalas Padang, bersama ini saya memohon kesediaan
Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner ini dengan jujur dan benar sesuai dengan apa yang
dialami. Kuesioner ini tidak bertujuan untuk menilai pengetahuan Bapak/Ibu, tetapi untuk
memperoleh gambaran pelayanan dan asuhan keperawatan yang diberikan kepada Bapak/Ibu.
Hasil jawaban yang diperoleh dari Bapak/Ibu merupakan masukan yang dapat
digunakan untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan asuhan keperawatan di RSUD
Pariaman.
Segala informasi yang diberikan akan dijamin kerahasiaannya dan akan digunakan
hanya untuk peningkatan mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit ini.
Demikianlah penjelasan ini disampaikan, atas segala perhatian dan partisipasi dari
rekan-rekan semua diucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr, Wb

Mahasiswa Residensi

Feny Marlena
 SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Inisial :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapatkan informasi yang cukup, serta mengetahui manfaat dan resiko
menjadi responden kegiatan residensi mahasiswa S2 Keperawatan peminatana
Kepemimpinan dan Manajemen Keperawatan di RSUD Pariaman dengan ini saya
menyatakan bersedia ikut terlibat sebagai responden, dengan catatan bila nantinya merasakan
kerugian dalam bentuk apapun saya berhak membatalkan persetujuan ini tanpa ada sanksi
apapun. Saya percaya apa yang saya informasikan dijamin kerahasiaannya.
Demikianlah surat persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya secara sukarela
dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun.

Pariaman, 2016
Responden

(_______________)
 KEPUASAN PASIEN

Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda check list () pada kolom jawaban yang tersedia sesuai dengan pendapat
anda.

Sangat Puas (SP) : Bila saudara sangat puas

Puas (S) : Bila saudara puas
Kurang Puas (KP) : Bila saudara kurang puas
Tidak Puas (TP) : Bila saudara tidak puas

A. Karakteristik Responden
KODE
Umur : ..................................................................Tahun
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Status Perkawinan : Kawin Blm Kawin
Pendapatan Per Bulan :.............................................................................
Pekerjaan :.............................................................................
Ruangan yang Dituju :.............................................................................
B. Kepuasan Pasien

No Pernyataan SP P KP TP

1 Perhatian perawat.
2 Sikap perawat saat menerima anda.
3 Pelayanan yag diberikan perawat.
4 Waktu tunggu sebelum pelayanan diberikan.
Penjelasan yang diberikan perawat tentang tindakan
5
perawatan yang dilakukan.
6 Kenyamanan ruang tunggu dan ruang pemeriksaan.
7 Cara berbicara perawat.
8 Perhatian perawat terhadap keluhan anda.
9 Respon cepat perawat terhadap kebutuhan anda.
Penjelasan perawat tentang masalah kesehatan yang
10
anda alami.

Apa alasan anda memilih IRJ RSUD Pariaman?

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Apa harapan anda terhadap pelayanan di IRJ Pariaman?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Terima Kasih Partisipasinya J