KUESIONER

PERAWAT INSTALASI RAWAT JALAN (IRJ)

DI RSUD PARIAMAN KOTA PARIAMAN

Dosen Pembimbing Akademik:

Ns. DEWI MURNI, M.Kep

Pembimbing Lahan/Klinik:
Ns. MAYLINDA, M.Kep

DISUSUN OLEH :
FENY MARLENA
1521312012

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS
2016
 LEMBAR PENJELASAN PENGKAJIAN DATA
MANAJEMEN PELAYANAN KEPERAWATAN
DI RSUD PARIAMAN KOTA PARIAMAN

Assalamualaikum Wr, Wb.

Dalam rangka kegiatan residensi S2 keperawatan peminatan Kepemimpinan dan
Manajemen Keperawatan Universitas Andalas Padang di RSUD Pariaman Kota Pariaman,
bersama ini saya memohon kesediaan rekan-rekan untuk mengisi kuesioner ini dengan jujur
dan benar sesuai dengan apa yang dialami. Kuesioner ini tidak bertujuan untuk menilai
pengetahuan rekan-rekan, tetapi untuk memperoleh gambaran yang tepat tentang pelaksanaan
manajemen pelayanan dan asuhan keperawatan serta hambatan/kendala yang ditemukan
dalam pelaksanaan selama ini.
Hasil kajian yang diperoleh dari rekan-rekan merupakan masukan yang dapat
digunakan untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan asuhan keperawatan di RSUD
Pariaman. Segala informasi yang diberikan akan dijamin kerahasiaannya dan akan digunakan
hanya untuk peningkatan mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit ini.
Demikianlah penjelasan ini disampaikan, atas segala perhatian dan partisipasi dari
rekan-rekan semua diucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr, Wb

Mahasiswa Residen

Feny Marlena
 KUESIONER
DI RSUD PARIAMAN KOTA PARIAMAN TAHUN 2016

A. Karakteristik Responden
KODE
1. Umur : ..................................................................Tahun
2. Jenis Kelamin : Pria Wanita
3. Pendidikan Terakhir :.............................................................................
4. Lama Bekerja : ...........Tahun..........................Bulan
5. Status Perkawinan : Menikah Belum Menikah
6. Unit Kerja Saat Ini :.............................................................................
7. Pelatihan yang pernah diikuti :.............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................

B. Hak Pasien dan Keluarga

Petunjuk Pengisian:
1. Berilah tanda checklist () pada kolom jawaban yang tersedia sesuai dengan yang
dialami.
2. Tulislah jawaban pada kolom yang telah disediakan.
Keterangan :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
No Pernyataan SS S TS STS
1 Pelayanan harus dilaksanakan dengan perhatian dan
menghormati nilai-nilai pribadi dan kepercayaan
pasien.
2 Dalam memberikan pelayanan, petugas tidak perlu
menghormati kebutuhan privasi pasien.
3 Rumah sakit tidak perlu mengambil langkah untuk
melindungi barang milik pasien dari pencurian atau
kehilangan.
4 Pasien harus dilindungi dari kekerasan fisik.
5 Informasi medis dan kesehatan lainnya tentang
pasien adalah bersifat rahasia.
6 Rumah sakit harus memberitahu pasien dan keluarga
dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti
tentang kondisi medis dan diagnosa penyakitnya.
7 Rumah sakit tidak harus memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab
mereka yang berhubungan dengan penolakan/tidak
melanjutkan pengobatan.
8 Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan
pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau
 membatalkan atau memberhentikan pengobatan
bantuan hidup dasar.
9 Setiap pasien harus dijelaskan mengenai hak dan
tanggung jawab mereka dengan cara dan bahasa
yang dapat mereka pahami.
10 Informed consent diperoleh sebelum operasi,
anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan
tindakan serta pengobatan lain yang beresiko tinggi.

C. Kuesioner Pencatatan dan Pelaporan TB

Tidak
No Pernyataan Perlu
Perlu
Apakah perlu dilakukan pencatatan dan pelaporan
1
diagnosis TB yang ditemukan?
Apakah perlu dilakukan pencatatan dan pelaporan
2
obat TB yang digunakan ?
Apakah perlu dilakukan pencatatan dan pelaporan
3
pemeriksaan dahak pasien TB ?
Apakah perlu dilakukan pencatatan dan pelaporan
4 hasil pemantauan penderita yang dinyatakan
sembuh/selesai pengobatan ?

Terima Kasih Atas Partisipasinya J