LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.E G1 P1 A0

DENGAN POST SC a.i PANGGUL SEMPIT

Nama : Rima Permatasari Sudrajat

NIM : 34403515111

AKADEMI KEPERAWATAN
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jln. Pasir Gede Raya No. 19 Telp. (0263) 267206 Fax. 270953 Cianjur 4321
2017
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. E G1 P1 A0
DENGAN POST SC a.i PANGGUL SEMPIT

I. Identitas Pasien
Nama : Ny.E
Umur : 21 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan : SMA
Nama Suami : Tn.A
Umur Suami : 24 Tahun
Alamat : Jln Brig. Katamso
Pekerjaan : Swasta
Diagnosa Medis : Post SC dengan indikasi CPD
Tanggal Masuk RS : 17-12-2016
No. RM : 3455

II. Keluhan Utama

Klien menyatakan masuk ke RS tanggal 17 Desember jam 11.00 WIB, klien
telah didiagnosa panggul sempit oleh dokter karena dari itu klien harus di SC.
Setelah selesai SC, klien mengatakan nyeri pada luka post op, nyeri seperti di
tusuk-tusuk, nyeri dirasakan pada saat bergerak dan berkurang pada saat
beristirahat, skala nyeri 5 (0-10) nyeri terjadi hampir setiap 20 menit sekali
dengan skala nyeri 5, wajah klien tampak meringis, klien tanpak memegangi
bekas perutnya/bekas luka operasi, terdapat kemerahan pada sekitar luka.

III. Riwayat Persalinan Dan Kelahiran Saat Ini

Keadaan bayi Umur
No Tipe persalinan BB waktu lahir
waktu lahir sekarang
1 Sectio cesaria 3500 gram Sehat 1 hari
1. Lama persalinan : 1 Jam
2. Posisi fetus : Kepala
 3. Tipe kelahiran : Sectio sesarea
4. Penggunaan analgetik dan anastesi : Spinal
5. Masalah selama persalinan :-
IV. Data Bayi Saat Ini
Bayi dilahirkan secara SC pada tanggal 18 Desember 2017 jam 13.40 WIB
dengan Berat 3500 gr dan panjang 47 cm, nilai AFGAR Score 8 dimana bayi
menangis, aktif, tidak sianosis, jantung bayi 120 x/menit.

V. Keadaan Psikologi Ibu

Orang terdekat dengan klien adalah suami dan ibunya. Didalam keluarga Ny.E
menggunakan komunikasi secara terbuka yang diputuskan secara bersama.
Hubungan klien dengan anggota keluarga, teman dan masyarakat baik. Klien dan
keluarga berharap agar cepat sembuh dan dapat pulang kerumah secepatnya
karena klien merasa terganggu dengan lingkungan yang bising/ ramai. Pola
interaksi klien dengan keluarga dan orang lain baik, tidak ada masalah. Klien lega
karena operasi telah selesai dilakukan Klien menyatakan cemas saat sebelum
melaksanakan operasi hal ini dikarenakan ia takut terjadi sesuatu pada dirinya saat
operasi karena pertama kalinya klien melahirkan dengan di sesar.

VI. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien menyatakan selama ini baik saat mengandung maupun tidak, belum pernah
mengalami sakit yang serius ataupun masuk RS, biasanya hanya batuk atau
demam biasa saja.

VII.Riwayat Penyakit Keluarga

Klien menyatakan kedua orang tuanya baik suaminya tidak memiliki penyakit
keturunan maupun penyakit menular. ia dan suaminya tidak memiliki riwayat
penyakit keturunan

VIII.Riwayat Ginekologi
1. Menarche usia : 11 tahun
2. Siklus menstruasi : teratur / tidak, 14 hari
3. Karakteristik mens : biasa
4. G1P1A0
5. HMT : April 2010 (tanggalnya klien lupa)
6. HPL : 18 Desember 2011
7. Keluhan selama kehamilan ini :
a. Trimester I : mual muntah
 b. Trimester II : tidak ada
c. Trimester III : sering merasakan sakit saat berjalan
IX.Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan baru pertama kali melahirkan dengan jalan sectio caesaria
dan klien tidak pernah menderita penyakit yang berbahaya atau penyakit yang
menular dan tidak ada pula alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan. Namun
klien juga pernah mengalami demam biasa, batuk dan pilek. Jika hal ini terjadi
klien mengatasinya cukup dengan membeli obat yang dijual di toko-toko. Jika
obat-obat tersebut tidak mengurangi rasa sakit, maka klien memeriksakan
kesehatannya di klinik atau puskesmas terdekat tempat tinggal klien.

X. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyatakan dalam keluarga tidak ada penyakit keturunan

XI. Pemeriksaan Fisik

Tanggal 19 Desember 2011
Keadaan umum : Baik BB : 55 kg TB : 158 cm
TTV : N : 82x/menit TD : 110/70 mmHg,
RR : 20 x/menit S : 37 C
Kepal : wajah klien simetris, kebersihan kepala baik, rambut klien panjang
lurus, tidak ada benjolan dan kelainan pada kepala, penyebaran
rambut merata
Mata : mata simetris, tidak strabismus, pupil Isokor, skrera anikterik,
konjungtiva anemis
Hidung : posisi hidung simetris, letak septum nasal ditengah, tidak terdapat
pernafasan cuping hidung,keadan hidung tampak bersih.
Telinga : telinga simetris, tidak terdapat serumen,
Mulut : bibir lembab, gigi terdapat karies, mulut dan lidah bersih
Leher : posisi leher baik, terdapat kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid
Thorakss : bentuk dada bulat, mamae simetris, putting menonjol, ASI belum
lancar
Abdomen : terdapat linea nigra dan linia alba, TFU 2 jari dibawah pusat,
terdapat luka post SC kira kira dengan panjang 15 cm dengan
 keadaan kering, tidak ada tanda-tanda infeksi, klien mengatakan
perut terasa nyeri, nyeri seperti tertusuk-tusuk dengan skala
nyeri 5, lama nyeri 10-15 detik.
Genitalia : tidak diperiksa
Anus dan rectum : tidak diperiksa
Muskuloskletal : pergerakan otot dan sendi baik

XII.Keluarga Berencana
Klien mengatakan akan berencana menggunakan alat KB suntik 3 bulan.

XIII.Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 17 desember 2011
Lab:
Hematologi :
HB : 13,0gr %
Leucosit : 6600 MM3
Eritrosit : 4,7 Jt/mm3
Trombosit : 315000 mm3
PCV : 40 V%
GDA : 86 mg/dl
Cholesterol : 205
Trigeliserida : 90
SGOT : 29
SGPT : 22
Bill Direk : 0,2
Bill Indirek : 0,4
Creatinin : 0,4

XIV. Terapi Yang Diperoleh

1. Cefadroxil 2x1 gr/IV
2. Tramadol 3x1 gr/IV
3. Megazing 1x1 gr/IV
4. VIT C 1x1 gr/IV
5. Keterolak 3x1 gr/IV
6. RL % 20 tts/i
7. Paracetamol 1 tab
XV. Analisa Data
No Masalah
Data Etiologi
. Keperawatan
1. DS: Tindakan SC Nyeri

- Pasien menyatakan nyeri
Diskuntunitas
pada bagian bekas operasi
jaringan
- Pasien menyatakan nyeri

terjadi hampir setiap 20 Merangsang area
menit sekali sensori nyeri
DO:
- Wajah pasien tanpak meringis
- Pasien tanpak memegangi
bekas perutnya/bekas luka
operasi
- Terdapat luka post SC kira
kira dengan panjang 15 cm
Resiko tinggi
- Terdapat nyeri tekan
Luka operasi
- Skala nyeri 5 infeksi

Operasi cectio

DS:
Kerusakan jaringan
- Pasien menyatakan nyeri
pada bagian bekas operasi
2.
- Pasien menyatakan nyeri
terjadi hampir setiap 20
menit sekali
DO:
- Wajah pasien tanpak meringis
- Pasien tanpak memegangi
bekas perutnya/bekas luka
operasi
- Jumlah Leukosit 24.000
- Terdapat kemerahan pada
sekitar luka
XVI.Prioritas Masalah
1. Nyeri
2. Resiko tinggi infeksi
\
XVII.Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakaan jaringan
2. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan luka operasi
 ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny.S No. RM : 3455
Usia : 29 thn Dx : Pos Partum SC Indikasi Panggul Sempit

Diagnosa Perencanaan
No Tgl Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 19/11/ Gangguan rasa Tupan: Tgl 19/11/2016 S:
1. Kaji tingkat 1. Mengetahui
2016 nyaman nyeri Setelah dilakukan Pukul 17.00 WIB - Pasien
nyeri yang skala nyeri
b.d kerusakan tindakan 1. Mengkaji mengatakan
dirasakan
jaringan, keperawatan tingkat nyeri nyeri pada
ditandai selama 324 jam yang di rasakan bagian bekas
degan: masalah teratasi klien operasi
DS: nyeri hilang (P,Q,R,S,T) - Pasien
R/:
- Pasien Tupen: menyatakan
Klien
menyatakan Setelah dilakukan nyeri terjadi
mengatakan
nyeri pada tindakan hampir setiap
nyeri pada
bagian keperawatan 20 menit
bagian bekas
bekas selama 124 jam sekali
operasi, nyeri
operasi masalah teratasi O:
seperti di
- Pasien sebagian dengan tusuk-tusuk, - Terdapat luka
menyatakan kriteria hasil : nyeri dirasakan sayatan post
nyeri - Skala nyeri 0 pada saat op sc dengan
terjadi (0-10) bergerak dan panjang 15
hampir - Klien merasa 2. Observasi 2. Nyeri dapat berkurang pada cm,
setiap 20 tenang dan tanda-tanda menyebabkan saat - Klien tampak
menit nyaman vital gelisah serta beristirahat, meringis
sekali tekanan darah skala nyeri 5 - Skala 5 (0-10)
DO: dan nadi (0-10), pasien - TD:
- Wajah meningkat tampak 110/70mhg
pasien meringis R: 20/menit
2. Mengobservasi
tampak S: 36,6C
3. Berikan
tanda-tanda
meringis A: Masalah
lingkungan 3. Dapat
vital
- Pasien belum teratasi
yang tenang dan mengurangi R /:
tanpak TD 110/ P: Intervensi di
nyaman ketidaknyamann
memegangi 70mmhg, nadi lanjutkan
bekas 80/menit,
perutnya/be 4. Ajarkan teknik respirasi
4. Relaksasi
kas luka relaksasi nafas 20/menit,
 operasi dalam melepaskan suhu 36,6C.
3. Memberikan
- Terdapat tegangan
lingkungan
luka post emosional dan
yang nyaman
SC kira otot atau
dan tenang
kira dengan mengurangi rasa
R/ :
panjang 10 nyeri Klien tampak
cm nyaman
5. Kolaborasi 4. Mengajarkan
- Terdapat
dalam klien teknik
nyeri tekan
pemberian relaksasi nafas
- Skala nyeri 5. Mengurngi nyeri
analgetik dalam
5 (0-10) secara
R/
farmakologi klien
mengatakan
bersedia untuk
melakukan
teknik relaksasi
nafas dalam
dan distraksi
5. Memberikan
 obat analgetik:
Ranitine 50
gram
Ketorolak 30
gram
R/:
Klien tampak
meringis
menahan rasa
sakit.
2 19/12/ Resiko infeksi Tupan : Tgl 19-12-2015 S:
2016 berhubungan Setelah dilakukan Pukul 20.00 WIB - Pasien
1. Monitor tanda- 1. Suhu yang
dengan luka tindakan 1. TTV: menyatakan
tanda vital meningkat
TD 110/
operasi, keperawatan nyeri pada
menunjukan
70mmhg, nadi
ditandai selama 324 jam bagian bekas
terjadinya
80/menit,
dengan : masalah teratasi operasi
infeksi
respirasi
DS: tidak terjadi - Pasien
20/menit,
- Pasien infeksi 2. Kaji luka pada menyatakan
suhu 36,6C.
menyatakan Tupan : abdomen dan 2. nyeri terjadi
nyeri pada Setelah dilakukan balutan Mengidentifikas 2. Mengkaji luka hampir setiap
abdomen dan
 bagian tindakan i apakah ada balutan 20 menit
bekas keperawatan tanda-tanda R/: sekali
operasi selama 124 jam infeksi Balutan masih O:
- Pasien masalah teratasi tampak rapat, - Klien tampak
menyatakan sebagian dengan post op hari meringis
nyeri kreteria hail: ke 1, pasien menahan sakit
3. Jaga
terjadi - Tidak ada tanda- menyatakan - Balutan masih
kebersihan
hampir tanda infeksi nyeri terjadi tampak
sekitar luka
- Tidak terjadi
setiap 20 3. Mencegah hampir setiap rapat post
dan lingkungan
infeksi
menit menyebaran 20 menit sekali op ke-1
- Suhu 36-37c klien serta
sekali organism 3. Menjaga - Tampak
rawat luka
DO: infeksius kebersihan kemerahan
dengan teknik
- Wajah daerah luka pada luka post
aseptic
pasien 4. Kolaborasi post op dan op
4. Antibiotik - TTV:
tampak dengan dokter merawat luka
TD 110/
untuk mencegah
meringis dalam pasien
70mmhg, nadi
terjadinya
- Pasien pemberian
80/menit,
infeksi
tanpak antibiotik 4. Pemberian obat
respirasi
memegangi antibiotik
20/menit,
 bekas cefotaxim 1 suhu 36,6C.
perutnya/be gram A: Masalah
kas luka R/: belum
operasi Klien tampak teratasi
- Jumlah meringis P: Intervensi di
Leukosit menahan sakit lanjutkan
24.000
- Terdapat
kemerahan
pada sekitar
luka
 CATATAN PERKEMBANGAN

No.
Hari/Tanggal Catatan Perkembangan Paraf
Dx
1 20-12-2016 S:
Jam 08.30 Klien mengatakan masih nyeri pada daerah abdomen

O:
- Terdapat luka sayatan post op sc Ke-2
- Klien tampak meringis
- Skala nyeri 6(0-10)
TD: 120/80mmhg
Nadi: 80/ menit
Suhu: 36C
R: 20/ menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan 1,2,3,4
I: 1. Mengkaji tingkat nyeri
R/ skala nyeri 5 (0-10)
2. Mengkaji tanda tanda vital
R/ TD 120/80 mmhg, nadi 82/ menit suhu
36C
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan
distraksi
R/ klien mengatakan bersedia untuk
melakukan teknik relaksasi nafas dalam dan
distraksi
4. Berkolaborasi memberikan obat analgetik asam
mefenamat 500gram/
R/ klien tampak meringis menahan kesakitan
E: Klien masih merasa nyeri
R: Melakukan pengkajian ualng
2 20-12-2016 S :
Jam : 09.00 Pasien menyatakan nyeri pada bagian bekas operasi
O:
- Balutan masih tampak rapat
- Luka masih sedikit basah
 - Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Suhu 36,5C, post op ke-2
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
I : 1. Mengkaji luka pada abdomen dan balutan
R/ balutan masih tampak rapat
2. Membersihkan dan mengganti balutan
3. Pemberian obat antibiotik amoxicillin 500 gram

4. Pemberian obat antibiotik cepotaxim 1 gr

R/ klien tampak meringis menahan kesakitan
E: - Balutan masih tampak rapat,
- Luka sedikit basah
- Tidak ada tanda-tanda infeksi post op ke 2
R: Melakukan penkajian ulang
1 Hari ke-2 S:
21-12-2015 Klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen
Jam 8.00 berkurang
O:
- Terdapat luka sayatan post op sc panjang
10cm hari ke 2 klien
- Klien tampak rileks
- skala nyeri 4 (0-10)
- TTV: TD 120/80 mmhg, N 80/menit, S 36,7C
RR 20 /menit,
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,3, dilanjutkan
I : 1. Mengkaji tingkat nyeri
R/ skala nyeri 5 (0-10)
2. Mengkaji tanda-tanda vital
R/ TD: 120/ 80mmhg, Nadi 80/ menit, Suhu
36,2C RR 20/ menit
3. Mengajarkan teknik relakasi nafas dalam dan
distraksi
 R/ Klien mengatakan bersedia untuk melakukan
teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi
E : - Klien mengatakan nyeri berkurang
- Terdapat luka sayatan post op sc
- Klien tampak rileks, Td 110/80mmhg, nadi
85/menit respirasi 21/ menit suhu 36,8C Skala
nyeri 4(0-10)
R: Lakukan pengkajian ulang
2. Hari ke 2 S:
21-12-2016 Pasien menyatakan nyeri pada bagian bekas operasi
Jam 08.30 O:
- Balutan masih tampak rapat
- Luka post op kering
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Suhu 36,7C.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,3,4 di lanjutkan
I : 1. Mengkaji luka abdomen
R/luka masih sedikit basah tidak ada pus tidak
ada tanda-tanda infeksi
2. Mengganti balutan dan menjaga keberihan
sekitar luka
R/ Tidak ada tanda-tanda infeksi
3. Memberikan obat antibiotik amoxilin 500 gram
R/ klien tampak meringis kesakitan
4. 4. Memberitahu klien dan keluarga klien agar
tidak menyentuh daerah luka pos op
E: post op ke-2
R: Pengkajian ulang
1. Hari ke-3 S:
22 Mei 2015 Klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen
Jam 08.00 berkurang
O:
- Terdapat luka sayatan post op sc panjang
 10cm hari ke -3
- Klien tampak rileks skala nyeri 4 (0-10)
- TTV :
Td 120/80mmhg
Nadi:80menit
RR:20/menit
Suhu:36C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi di 1,2,3, dilanjutkan
I: 1. Mengkaji tingkat nyeri
R/ skala nyeri 4 (0-10)
2. Mengkaji TTV:
TD 120/80 mmhg
Nadi: 80 menit
RR: 20/menit
Suhu: 36C
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan
distraksi
E: Post op ke 3
R: Intervesi dihentikan

S:
2. Hari ke-3
Pasien menyatakan nyeri pada bagian bekas operasi
22-12-2016
O:
Jam 09.00
- Masih tampak rapat,
- Luka post op kering
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Suhu 36,7C
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I : 1. Mengkaji luka abdomen
R/luka sdikit basah tidak ada pus tidak ada
 tanda-tanda infeksi
2. Mengganti balutan dan menjaga kebersihan
R/ tidak ada tanda-tanda infeksi
3. Memberikan obat antibiotik 500 gram
R/Klien meringis kesakitan
4. Memberitahu kepada klien dan keluarga agar
tidak menyentuh daerah luka
R/klien mengerti untuk tidak menyentuh daerah
luka
E: Post op ke3
R: Intervensi dihentikan