PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol no. 11 Telp. (0631) 23103
SIBOLGA

PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

KUISIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM

KESEHATAN LINGKUNGAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS KOTA SIBOLGA

Bapak/ibu Yth.
Kami dari Program Upaya Kesehatan Masyarakat ingin mengetahui kebutuhan dan harapan
anda tentang program yang ada di Puskesmas Sambas Kota Sibolga khususnya program
Keehatan Lingkungan, Sebelumnya kami mohon Bapak/Ibu membaca uraian singkat program
kami, setelah itu kami akan mengajukan beberapa pertanyaan yang ada dibawahnya diisi
sesuai pengetahuan bapak/ibu Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu kami sampaikan
ucapan terima kasih.

A. DATA MASYARAKAT
Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan : a. SD e. S1
b. SMP f. S2
c. SMA g. Tidak Sekolah
d. D1-D3

Pekerjaan : a. PNS/TNI/Polri d. Pelajar/mahasiswa

b. Pegawai Swasta e. Buruh/Petani
c. Wiraswasta f. Lainnya

Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat adalah program kesehatan yang dilaksanakan

sebagian ada didalam puskesmas dan sebagian ada diluar gedung puskesmas antara lain :

Kesehatan Lingkungan, yaitu program yang menitik beratkan pada pembinaan kesehatan
masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga kesehatan dirinya dan
lingkungannya, sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit dan tidak terjadi
penyebaran penyakit dan tidak terjadi penyebaran penyakit menular yang diakibatkan dari
atau berbasis lingkungan.

Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain :

1. Kegiatan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk)
2. Pembinaan TTU ( Tempat- Tempat Umum)
3. Pembinaan TPM (Tempat Pengolahan Makanan)
4. Pemicuan STBM (Sanitasi Total Berbasis Msyarakat)
 5. Pengambilan Sampel Makanan
6. Pengambilan sampel air bersih
7. Pengambilan sampel air limbah

Pertanyaan

1. Apakah sebelumnya anda sudah pernah mengetahui program Kesehatan Lingkungan?

a. Sudah
b. Belum Pernah

2. Dari kegiatan diatas, apakah kegiatan tersebut masih dibutuhkan pada saat ini oleh
masyarakat di wilayah Puskesmas sambas ?
a. Sangat dibutuhkan
b. Dibutuhkan
c. Tidah dibutuhkan

3. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, kegiatan mana yang dirasa masih kurang
optimal pelaksanaannya dimasyarakat?
a. Kegiatan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk)
b. Pembinaan TTU ( Tempat- Tempat Umum)
c. Pembinaan TPM (Tempat Pengolahan Makanan)
d. Pemicuan STBM (Sanitasi Total Berbasis Msyarakat)
e. Pengambilan Sampel Makanan
f. Pengambilan sampel air bersih
g. Pengambilan sampel air limbah

4. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik (berhasil) di
masyarakat ?

5. Dari berbagai kegiatan program tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan
masyarakat yang ada diwilayah Kecamatan Sibolga Kota ?
a. Sudah sesuai
b. Belum sesuai

Terima kasih atas pertisipasi anda dalam usaha penngkatan mutu kinerja program Kesehatan
Lingkungan, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti.