PEMERITAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

Kriteria 1.1.1
Di Puskesmas ditetapkan jenis jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan
dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan merespon kebutuhan dan harapan masyarakat
akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.

1. Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas : Keselarasan rencana dengan

informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta Visi, Misi, Tupoksi Puskesmas, dan Tata
Nilai.
 PEMERITAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

Kriteria 1.1.2
Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan
menanggapi respon masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan
kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap
sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.

1. Bukti-bukti adanya umpan baik masyarakat ( survey atau pertemuan)

2. Proses survey, maupun pertemuan untuk memperoleh masukan dari masyarakat, dan
pembahasan dituangkan dalam SOP identifikasi tanggapan masyarakat tentang
mutu/kinerja pelayanan.
3. Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat.
4. Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat.
 PEMERITAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

Kriteria 1.1.3
Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan
diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif.

1. Bukti pelaksanaan perteuan pada tingkat puskesmas maupun unit pelayanan / UKM
membahas permasalahan dan proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil
identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya.
2. Notulen rapat pada waktu kepala Puskesmas / penanggung jawab UKM/UKP
memberikan pengarahan kepada anak buah.
3. Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan mekanisme kerja dan/atau
penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu/ kinerja pelayanan.
 PEMERITAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

Kriteria 1.1.4
Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan
Puskesmas dan perencanaan strategi Dinas kesehatan Kabupaten/Kota.

1. Rencana lima tahunan (Kalau BLUD : rencana strategi bisnis ( RUK Puskesmas (kalau
BLUD) : rencana Bisnis Anggota)
2. RPK Puskesmas
3. Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas. keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas.
4. RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
5. RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima tahunan
pencapaian SPM Puskesmas.
 PEMERITAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

Kriteria 1.1.5
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawaban Upaya Puskesmas wajib memonitor
pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan upaya Puskesmas dan mengambil
langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.

1. Ketentuan tentang mekanisme monitoring agar dimuat dalam kebijakan Kepala

Puskesmas.
2. Bukti bukti pelaksanaan monitoring/supervisi oleh pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab program
3. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan
menilai kinerja.
4. SK kepala Dinas kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator prioritas dalam pelayanan
kesehatan di kabuapten/Kota.
5. Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan tindak lanjutnya.
6. Mekanisme (tata cara) untuk melakukan revisi agar dimuat dalam kebijakan kepala
Puskesmas.
7. Revisi rencana berdasarkan hasil monitoring Revisi rencana, program kegiatan,
pelaksanaan program berdasar hasil monitoring.
 PEMERITAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

Kriteria 1.2.1
Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan
masyarakat.

1. Ketetapan Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan oleh

Puskesmas.
2. Bukti bukti adanya pemberitahuan/ sosialisasi kepada masyarakat/ pelanggan.
3. Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas.
4. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat,
sasaran program, lintas program, lintas sector.
 PEMERITAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

Kriteria 1.2.3
Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan
memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana
pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.

1. Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses
terhadap Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut perbaikan akses terhadap Puskesmas.
3. Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan tindak lanjutnya.
4. Bukti tindak lanjt dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi.
5. Kebijakan yang membuat strategi komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan, (misalnya SMS, hot line center,
kotak saran)
6. Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk menfasilitasi kemudahan
akses.
7. Bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi
masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/ atau pelaksana.

Kriteria 1.2.4
 PEMERITAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai
dengan yang direncanakan.

1. Jadual pelaksanaan kegiatan Puskesmas.

2. Buktiupaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan maupun pemberitahuan misalnya
lewat telpon atau surat menyurat.
3. hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadual.
 PEMERITAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

Kriteria 1.2.6
Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam
penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan
ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk
meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.

1. SOP keluhan dan umpan balikdari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi
yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik.
2. hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik.
3. Bukti tindak lanjutterhadap keluan dan umpan balik.
4. Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.
 PEMERITAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

Kriteria 1.3.1
Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya puskesmas dianalisis
sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.

1. SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab.

2. Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi
kinerja.
3. SK tentang indikator indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja.
4. Bukti pengumpulan data indikator kinerja.
5. Penetapan tahapan untuk mencapai target yang ditetapkan yang dituangkan dala
rencana puskesmas rencana ima tahunan maupun rencana tahunan dengan
pentahapan yang jelas.
6. Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan pencapaian indicator kinerja
yang jelas.
7. Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya.
 PEMERITAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

Kriteria 1.3.2
Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.

1. Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak pihak terkait.
2. Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan puskesmas
lain, serta tindak lanjut.
3. Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikan kinerja.
4. Pemanfaatkan hasil penilaian kinerja untuk perencanaan puskesmas.
5. RUK yang membuat data dan analisis penilaian kinerja.
6. Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
 PEMERITAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan dan upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar
tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal
dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.

1. SOP/Kerangka Acuan minilokakarya puskesmas untuk koordinasi dan integrasi

penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan.
2. Bukti pelaksanaan minilokakarya lintas sector dan lintas program.
3. ketentuan tata naskah dan pendokumentasian dokumen dan rekam kegiatan.
4. Bukti Pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan,
5. Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya
perbaikan yang berkesinambunagn dengan siklus PDCA).
6. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan.
7. Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
8. Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten.
9. Bukti bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas.
10. Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab.
11. SOP/kerangka acuan pelaksanaan minilokakarya dalam upaya koordinasi dalam
pelaksanaan program.
12. Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan
pelayanan dan administrasi manajemen, ketersediaan, SOP tentang penyelenggaraan
program, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administratif.