SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTAN

PENYUSUNAN MASTER PLAN PENDIDIKAN MENENGAH KEJURUAN DAN
TINGGI
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
T.A. 2006

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Fitrah Mesda, S.T.

Jabatan/Pekerjaan :
Perusahaan : Mitra Identic
Bertindak untuk dan atas :
nama
Alamat :
Telepon/Fax :
E-mail :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Panitia Pengadaan Konsultan Satuan Kerja Dinas Pendidikan
Menengah, Kejuruan dan Tinggi Kabupaten Lampung Timur tahun anggaran 2006, maka
dengan ini kami menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket
pekerjaan/kegiatan: Penyusunan Master Plan Pendidikan Menengah, Kejuruan dan Tinggi
Kabupaten Lampung Timur T.A. 2006 sampai selesai.

Bersama ini saya lampirkan Akte Perusahaan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab.

Bandar Lampung, Mei 2006

FITRAH MESDA, S.T.

 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN JASA KONSULTAN

PENYUSUNAN MASTER PLAN
PENDIDIKAN MENENGAH, KEJURUAN DAN TINGGI
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2006

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Fitrah Mesda, S.T.

Jabatan/Pekerjaan :
Bertindak untuk dan atas :
nama
Alamat :
Telepon/Fax :
E-mail :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan.
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite professional saya.
4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut.
A. DATA ADMINISTRASI

1 Nama : MITRA IDENTIC

2 Status : Pusat
3 Alamat : Jl. Perum Korpri Blok D7/7 Bandar Lampung
Nomor Telepon : 0721 789274
Nomor Fax :
E-mail :
4 Alamat Kantor Pusat : -

B. IZIN USAHA

No. SIUJK :
Masa berlaku izin usaha :
Instansi pemberi izin usaha :

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1 Akte Pendirian Perusahaan :

a. Nomor Akte :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
2 Akte Perubahan Terakhir :
a. Nomor Akte :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

D. PENGURUS

1. Komisaris

No Nama Nomor KTP Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi/Penanggungjawab/Pengurus Perusahaan

No Nama Nomor KTP Jabatan dalam Perusahaan

E. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama Nomor KTP Alamat Persentase

2. Pajak
- Nomor Pokok Wajib Pajak :
- Bukti Pelunasan Pajak Tahun 2005 :
Nomor/Tanggal :
- Laporan Bulanan PPh/PPN Bulan :
Terakhir Nomor/Tanggal :
- Laporan Bulanan PPh/PPN Bulan :
Terakhir Nomor/Tanggal :
- Laporan Bulanan PPh/PPN Bulan :
Terakhir Nomor/Tanggal :

3. Neraca Perusahaan Teraakhir per Tanggal

Bandar Lampung, Mei 2006

Direktur

FITRAH MESDA, S.T.

F. DATA PERSONALIA

1. Tenaga Ahli yang Diperlukan

No Nama Tgl/Bln/Th Lahir Pendidikan Jabatan dalam Proyek Pengalaman Kerja Profesi Keahlian Sertifikat Ijazah
(Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mahri 4 Desember 1963 S2 Pendidikan Ketua Tim 16 tahun Teknologi Pendidikan S2 Magister
Pendidikan
2 Bahriddin Abapihi 19 Juni 1972 S2 Statistik Tenaga Ahli 10 tahun Statistik dan Analisis S2 Statistik
Data
3 Tuty Handayani 22 Juli 1955 S2 Sosiologi Pedesaan Tenaga Ahli 21 tahun Demografi Wilayah S2 Sosiologi
Pedesaan / Kursus
Studi dan Latihan
Demografi
4 Muhammad Said Hasibuan 12 Januari 1977 S2 Ilmu Komputer Tenaga Ahli 6 tahun Komputer S2 Ilmu Komputer
5 Mochammad Nashir 9 Juli 1968 S1 Pertanian Tenaga Ahli 10 tahun Sosial Ekonomi dan S1 Pertanian
Teknologi Pendidikan
6 A. Rahman Alamanda 10 Oktober 1963 S1 Pertanian Tenaga Ahli 15 tahun Pertanian dan Sosial S1 Pertanian / Akta IV
Budaya
7 Camelia Widasari 23 Juni 1972 S1 Sosiologi Tenaga Ahli 6 tahun Pendidikan Sosiologi S1 Sosiologi / Akta IV
8 Budiman 21 April 1972 S1 Pendidikan Tenaga Ahli 5 tahun Pendidikan Geografi S1 Pendidikan
9 Indra Mulyawan 22 Juni 1978 Diploma Komputer Administrasi 4 tahun Komputer D1 Komputer

Direktur

FITRAH MESDA, S.T.

F. DATA PERSONALIA
Tenaga Ahli / Teknis
No Nama Tgl/Bln/Th Lahir Pendidikan Jabatan dalam Pengalaman Profesi / Keahlian Sertifikat Ijazah
Proyek Kerja (Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 A. Mukhlisin 3 Maret 1965 S2 Perencanaan Ketua Tim 16 tahun Perencanaan 2010951194
Pembangunan Pembangunan
Wilayah Wilayah dan
Pedesaan
2 Tuty Handayani 22 Juli 1955 S2 Sosiologi Anggota Tim 21 tahun Demografi Wilayah 20109014
Pedesaan
3 Sarmin 8 Oktober 1964 S1 Ekonomi Anggota Tim 13 tahun Studi Pembangunan 752/38.1.S1/1991
4 Mochammad Nashir 9 Juli 1968 S1 Pertanian Anggota Tim 10 tahun Sosial Ekonomi 1275/38.4.S1/1993
Pertanian
5 Budiman 21 April 1972 S1 Pendidikan Anggota Tim 5 tahun Pendidikan Geografi 7259/39.3.S1/2001
6 Nelly 25 Oktober 1967 S1 Pertanian Anggota Tim 10 tahun Ilmu Tanah 1030/38.4.S1/1992
7. Rudi Rohadi 17 Desember S1 Kehutanan Anggota Tim 10 Tahun Teknologi Hasil Hutan 1007930026
1967
8. Sirajuddin Kamal 23 Mei 1966 S1 Pertanian Anggota Tim 15 tahun Budidaya Pertanian 429/38.4.S1/1989
9. Sylvia Putrandari W. 25 Juni 1972 S1 Pertanian Anggota Tim 7 Tahun Teknologi Hasil Pert. 1924/38.4.S1/1996
10 Segaf 22 Agustus 1969 S1 Komputer Administrasi 7 Tahun Manajemen 0079/S1-MI/P.II-
. Informatika 97/1997
F. DATA PERSONALIA
Tenaga Ahli / Teknis
No Nama Tgl/Bln/Th Lahir Pendidikan Jabatan Pengalaman Profesi / Keahlian Sertifikat Ijazah
dalam Proyek Kerja (Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 A. Mukhlisin 3 Maret 1965 S2 Perencanaan Ketua Tim 16 tahun Perencanaan 2010951194
Pembangunan Pembangunan
Wilayah Wilayah dan
Pedesaan
2 Tuty Handayani 22 Juli 1955 S2 Sosiologi Anggota Tim 21 tahun Demografi Wilayah 20109014
Pedesaan
3 Muhammad Said 12 Januari 1977 S2 Ilmu Komputer, Anggota Tim 6 tahun Web dan 0095/M.Kom/03
Hasibuan Kandidat S3 Multimedia
Komputer E-Learning
4 Novriansyah 29 Maret 1966 S1 Planologi Anggota Tim 14 tahun Planologi 630/Unisba/91
5 Sarmin 8 Oktober 1964 S1 Ekonomi Anggota Tim 13 tahun Studi Pembangunan 752/38.1.S1/1991
6 Mochammad Nashir 9 Juli 1968 S1 Pertanian, Anggota Tim 10 tahun Sosial Ekonomi 1275/38.4.S1/1993
Kandidat S2 Pertanian dan
Pendidikan Teknologi
Pendidikan
7 A. Rahman Alamanda 10 Oktober S1 Pertanian, Anggota Tim 15 tahun Pertanian dan 682/38.4.S1/1990
1963 Akta IV Sosial Budaya 0092/38.3.S1/1998
8 Camelia Widasari 23 Juni 1972 S1 Sosiologi, Anggota Tim 6 tahun Pendidikan 0419/38.6.S1/1996
Akta IV Sosiologi 0247/38.3.S1/2000
9 Budiman 21 April 1972 S1 Pendidikan Anggota Tim 5 tahun Pendidikan Geografi 7259/39.3.S1/2001
10 Indra Mulyawan 22 Juni 1978 Diploma Komputer Administrasi 4 tahun Komputer D1 Komputer