Nama: Tuan A, 30

tahun

KELUHAN UTAMA: Sesak nafas

Sejak 2 minggu SMRS penderita mengeluh sesak nafas yang dirasakan semakin memberat
dalam 5 hari SMRS. Sesak awalnya dirasakan penderita dalam posisi terlentang, kemudian dirasakan
semakin memberat dan tidak membaik dengan istirahat sehingga penderita lebih merasa nyaman
dalam posisi duduk dengan cenderung condong ke depan. Penderita tidak pernah memiliki riwayat
terbangun di malam hari karena sesak nafas setelah tertidur 2-3 jam yang berangsur berkurang dengan
posisi duduk. Tidak ada keluhan batuk ataupun BAK pada malam hari.
Tidak ada keluhan panas badan ataupun nafas berbunyi mengi maupun mengorok. Penderita
mengeluhkan batuk dengan dahak putih sejak 1 bulan SMRS. Keluhan batuk terutama bila penderita
berbaring dalam posisi terlentang dan berkurang dengan posisi duduk. Tidak ada riwayat batuk darah
sebelumnya. Penderita tampak lebih kurus dalam 1 bulan terakhir. Penderita tidak mengeluhkan ada
pembesaran kelenjar di leher, ketiak maupun selangkangan. Penderita mengalami keringat yang
membasahi tubuh di malam hari tanpa aktivitas. Ayah penderita pernah mengalami TB paru.
Penderita anak ke-7 dari 7 bersaudara, lahir ditolong bidan spontan langsung menangis, tidak
ada riwayat kebiruan saat lahir, tidak ada riwayat menyusui sebentar-sebentar. Pertumbuhan dan
perkembangan penderita sesuai dengan teman sebayanya. Penderita tidak pernah mengeluh nyeri
tenggorok yang disertai panas badan dan nyeri sendi besar yang bengkak, kemerahan yang berpindah-
pindah tidak ada. Riwayat bercak kemerahan yang tidak nyeri maupun gatal pada badan dan lengan
tidak ada. Riwayat benjolan yang tidak nyeri pada permukaan luar kulit anggota gerak, maupun
kepala tidak ada. Riwayat gerakan spontan yang tidak disadari dan tidak dapat dikendalikan oleh
penderita tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : Sakit berat (pasien KESADARAN : CM
tampak sesak )
TEK. DARAH : 90/70 mmHg PERNAFASAN : 30x /menit, dangkal
pulsus paradoksus
(+)
HR=Nadi : 104x/menit, regular SUHU O
: 37.7 C
equal isi cukup,
Kepala : Konjungtiva anemis (-) Sklera ikterik (-), Pernafasan Cuping Hidung (-) Sianosis Peri Oral (-
Leher : JVP 5+3 cmH2O, Kussmaull sign (+), KGB tak teraba membesar. Retraksi
sternocleidomastoideus dan supraclavicula (-). Trakea di tengah
Thorax : Bentuk & gerak simetris, batas sonor-dull ICS V, peranjakan sulit dinilai, kgb axila tidak
teraba membesar
Cor : Ictus cordis tidak tampak dan teraba di ICS V LMCS, tidak kuat angkat, batas jantung
kanan ICS V LSD, kiri ICS VI 2 cm lat LMCS atas ICS III LMCS, Bunyi jantung S1,S2
(A2P2) Muffled Sound (+) S3 (-) S4 (-), murmur (-), pericardial friction rub (-)
Pulmo : Vocal Fremitus kanan = kiri, sonor, chronig isthmus (+/+) di apex Vesicular Breathing
Sound kanan = kiri, Vocal Resonance kanan = kiri, Ronkhi -/-, Wheezing -/-, stridor : -/-,
amphoric sound (+/+) di apex, pleural friction rub (-)
Abdomen : Datar, lembut, BU (+) normal, Nyeri Tekan (-), Hepar dan lien tidak teraba, Ruang Traube
Kosong, Pekak Samping (-), kgb inguinal tidak teraba membesar
Ekstremitas : Akral hangat , cap refill <2 , clubbing -/-, sianosis -/-, edema pitting-/-
LABORATORIUM
Darah Rutin : Nilai Normal Hitung Jenis Nilai Normal
Hemoglobin 12,7 g/dl 13.5-17,5 g/dL Basofil 0% 0-1 %
Hematokrit 38% 40-52 % Eosinofil 0% 1-6 %
3
Lekosit 7600/mm3 4.400-11.300/mm Batang 0% 3-5 %
Eritrosit 4,75 juta/L 3,6-5,8juta/L Segmen 79% 40-70 %
3 3
Trombosit 273.000 mm 150.000-450.000/mm Limfosit 14% 30-45 %
MCV 79,6 fl 80-100 fl Monosit 7% 2-10 %
MCH 26,7 pg 26-34 pg
MCHC 33,6% 32-36%
Kimia Darah
Ureum 36 mg/dL 15-50mg/dL
Kreatinin 0,84 mg/dL 0,7-1.2 mg/dL
2
eGFR 125,18 ml/min/1,73 m
GDS 78 mg/dL <200 mg/dL
Natrium 131 mEq/L 135-145 mEq/L
Kalium 4,3 mEq/L 3,6-5,5 mEq/L
Kalsium - 4,7-5,2 mg/dL
Magnesium - 1,70-2,55 mg/dL

CHEST X RAY
ECG

Pewarnaan ZN dari sputum (1 lapang pandang)

1. Apakah diagnosis saudara? Apakah dasar-dasar saudara dalam

menegakan
diagnosis tersebut?
2. Bagaimakah patogensis & patofisiologi penyakit tersebut?
3. Apakah tatalaksana yang akan saudara lakukan pada pasien
tersebut?