Contoh

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA PROGRAM APPLIED APPROACH
KOPERTIS WILAYAH IX
TAHUN 2017

Nama :

Tempat/Tgl.lahir :

NIDN/NIP :

Alamat Rumah :

Alamat Email :

Nomor HP :

Pangkat/Gol* :

Jab.Akademik Dosen :

Lulus PEKERTI : Tahun ..

Unit Kerja (PTS) :

.., . 15 Februari 2017

Nama dosen
---------------------------------
NIDN/NIP
Catatan:
1. (*) SK Inpassing Pangkat/Golongan, bagi Dosen Tetap Yayasan
2. Melampirkan berkas sesuai persyaratan calon peserta.
Contoh

SURAT PERNYATAAN
CALON PESERTA APPLIED APPROACH TAHUN 2017

Bahwa saya:

Nama :

NIDN/NIP :

Unit Kerja :

Akan mengikuti pelatihan sesuai waktu yang telah ditetapkan. Dan, bersedia untuk
dibatalkan keikutsertaan saya pada pelatihan APPLIED APPROACH Tahun 2017,
apabila dinyatakan tidak mengikuti ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

.., . Februari 2017

Nama dosen
---------------------------------
NIDN/NIP