Hasil-Tinjauan-Manajemen-i Kutorejo

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO No.
Form
Jl. Raya Mayjend Soemadi No 112 Kutorejo Telepon (0321) 511836 Mojokerto 61383
DINAS
Telepon (0321) KESEHATAN
511836Mojokerto 61383 Tgl. Terbit
UPT PUSKESMAS KUTOREJO
Email : uptpuskesmaskutorejo@gmail.com Revisi
Hal
Email : uptpuskesmaskutorejo@gmail.com
HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN BAB I

TINJAUAN MANAJEMEN :I
TANGGAL : 18 Juni 2016
TEMPAT : Puskesmas Kutorejo
Area/BAB/Pelay Rekomendasi Perbaikan dari Kepala

No Uraian Temuan Status Masalah Peng.Jawab
anan/Upaya Puskesmas (System/Process/Product)
I Audit :
A. Internal & Preaudit
kerangka acuan informasi tentang kebutuhan dan harapan
1 1.1.1.d Inprogress belum ada kerangka acuan segera di print Endah S.
masyarakat
perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan 1.1.1.e belum ada RUK dan RPK
2 Inprogress segera diselesaikan Endah S.
sektor terkait yang bersifat komprehensif yang meliputi 1.1.4.a/b/d/e Puskesmas
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
bukti bahwa pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab, dan
belum ada Notulen rapat
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan 1.1.1.f
3 Inprogress penyusunan perencanaan segera diselesaikan Koord Bab I
harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok 1.1.4.c
puskesmas
Puskesmas
SPO, pembahasan dan tindak

Pengguna pelayanan diikut sertakan secara aktif untuk
lanjut terhadap umpan balik
4 memberikan umpan balik tentang mutu pelayanan dan 1.1.2.a Inprogress dokumen sesuaikan dan di print Endah S.
masyarakat ttg mutu dan kepuasan
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
belum sesuai
Adanya proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat Hasil identifikasi dan analisis
5 1.1.2.b Inprogress Susun hasil identifikasi koord Bab I
tentang mutu pelayanan umpan balik masyarakat
Ada upaya merespons harapan masyarakat terhadap mutu
belum ada dokumen bukti respon
6 pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna 1.1.2.c Inprogress koord Bab I
terhadap umpan balik masyarakat
pelayanan.
belum ada bukti inovasi dalam
7 Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di puskesmas 1.1.3.b Inprogress perbaikan program maupun Bikin Brosur, lieflet, selebaran koord Bab I
pelayanan puskesmas
belum ada Perencanaan upaya
Perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan, dan hasil-hasil yang dicapai dalam perbaikan, pelaksanaan, dan hasil-
8 1.1.3.c Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
perbaikan mutu pelayanan hasil yang dicapai dalam perbaikan
mutu pelayanan
Adanya mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab program Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana akan
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional. segera disesuaikan dengan Puskesmas
9 1.1.5.a Inprogress SK dan SPO sudah ada koord Bab I
Kutorejo
Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan

belum ada Revisi rencana, program
operasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring
10 1.1.5.d Inprogress kegiatan, pelaksanaan program segera diselesaikan koord Bab I
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan
berdasar hasil monitoring
pemerintah.
Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun

SK dan SPO sudah ada
11 lintas sektoral mendapat informasi yang memadai tentang 1.2.2.a Inprogress SK dan SPO segera direvisi Koord Bab I
tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas
belum ada Hasil evaluasi dan

Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan tepat
tindaklanjut terhadap penyampain
berkaitan dengan program kesehatan dan pelayanan yang
12 1.2.2.b Inprogress informasi kepada masyarakat, Penuhi sesuai kebutuhan Koord Bab I
disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
sasaran program, lintas program,
terkait.
lintas sektor
belum ada Hasil evaluasi ttg akses thd
petugas yang melayani program, dan akses
13 Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan 1.2.3.a Inprogress thd puskesmas Penuhi sesuai kebutuhan Koord Bab I
belum ada Hasil evaluasi ttg

14 Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi 1.2.3.b Inprogress kemudahan untuk memperoleh Penuhi sesuai kebutuhan Koord Bab I
pelanggan untuk memperoleh pelayanan yang diberikan oleh pelayanan yang dibutuhkan
pengelola/pelaksana dalam pelaksanaannya
15 Tersedia pelayanan sesuai jadual yang ditentukan. 1.2.3.c Inprogress sudah ada tapi belum diprint segera diprint Koord Bab I
belum ada Bukti pelaksanaan

Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses komunikasi dengan masyarakat
16 1.2.3.e Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Koord Bab I
masyarakat terhadap pelayanan. untuk memfasilitasi kemudahan
akses
sudah ada tapi belum disesuaikan

17 Ada kejelasan penjadualan pelaksanaan kegiatan Puskesmas. 1.2.4.a Inprogress segera sesuaikan koord Bab I
dengan yang baru
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadual dan rencana yang belum ada hasil evaluasi terhadap segera lakukan evaluasi, minta ke tiap-tiap
18 1.2.4.c Inprogress
disusun pelaksanaan bagian koord Bab I
19 Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan SK, SPO, dan formulir yang
didokumentasikan digunakan dalam
1.2.5.b Inprogress penyelenggaranaan program dan Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
pelayanan belum ada
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada

20 dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan 1.2.5.c Inprogress belum ada SPO Susun SPO sesuai kebutuhan koord Bab I
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang kembali
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial

21 terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan 1.2.5.d Inprogress belum ada SPO Susun SPO sesuai kebutuhan koord Bab I
dilakukan upaya pencegahan.
belum ada SPO dan bukti

22 Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan 1.2.5.e Inprogress pelaksanaan kegiatan monitoring Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
agar pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat dan tindak lanjut
agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
Informasi yang diberikan kepada pengguna pelayanan dan belum ada SK, SPO, dan hasil
23 1.2.5.f Inprogress evaluasi pemberian informasi Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
pihak terkait secara akurat dan konsisten.
apakah sesuai dengan kebutuhan
dan konsisten
Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan belum ada Bukti-bukti perbaikan
24 efisiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan 1.2.5.g Inprogress alur kerja dalam pelaksanaan Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
pengguna pelayanan program dan pelayanan puskesmas
Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh

25 1.2.5.h Inprogress Belum ada SPO Susun SPO yang diperlukan koord Bab I
bantuan konsultatif jika membutuhkan
Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam
26 1.2.5.i Inprogress Belum ada SPO Susun SPO yang diperlukan koord Bab I
pelaksanaan kegiatan pelayanan
belum ada SK ttg penerapan

manajemen risiko baik dlm
Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan
pelaksanaan program maupun
dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan minimal
27 1.2.5.j Inprogress pelayanan di puskesmas, SPO ttg Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan maupun
penyelenggaraan program, SPO ttg
keterlambatan.
penyelenggaraan pelayananm SPO
tentang tertib administratif
28 Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi dan dianalisa 1.2.6.b Inprogress sudah ada tp belum sesuai segera disesuaikan koord Bab I
29 Ada tindak lanjut sebagai respons terhadap keluhan dan umpan

1.2.6.c Inprogress sudah ada tp belum sesuai segera disesuaikan koord Bab I
balik.
30 1.2.6.d Inprogress sudah ada tp belum sesuai segera disesuaikan koord Bab I
Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.
SPO penilaian kinerja, SK pemilihan

indikator kinerja sudah ada,
31 Ada indikator yang jelas untuk penilaian kinerja Puskesmas 1.3.1.a Inprogress susun SK yang diperlukan koord Bab I
SK pemilihan indikator kerja
belum ada
Kinerja dinilai secara periodik berdasarkan indikator yang belum Rencana penilaian kinerja,
32 1.3.1.b Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
ditetapkan instrumen penilaian kinerja, dan
hasil penilaian kinerja
Hasil penilaian dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak belum ada Hasil analisis penilaian
33 1.3.1.c Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
terkait kinerja.
belum ada Tindak lanjut penilaian

34 Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja 1.3.1.d Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
kinerja untuk perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode belum ada RUK yang disusun
35 1.3.1.e Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
berikutnya berdasar penilaian kinerja
belum ada Hasil analisis periodik
36 Kinerja puskesmas dianalisis secara periodik 1.3.2.b Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
penilaian kinerja
Ditetapkan acuan yang jelas indikator dan standar untuk belum ada Pedoman/kerangka
37 1.3.2.c Inprogress acuan penilaian kinerja dengan Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
mengukur kinerja Puskesmas.
menggunakan indikator dan
standar yang jelas
38
Hasil anlisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar SPO penilaian kinerja sdh ada tapi
atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding 1.3.2.d Inprogress judul salah, SPO kajibanding sudah segera disesuaikan koord Bab I
(benchmarking) dengan Puskesmas yang lain. ada. Rencana kajibanding sudah
ada, instrumen dan laporan
kajibanding belum ada
belum ada Laporan tindak lanjut
Ada bukti yang menunjukan bahwa evaluasi kinerja pelayanan perbaikan kinerja berdasarkan
39 digunakan untuk perbaikan penyelenggaraan dan pelaksanaan 1.3.2.e Inprogress hasil evaluasi kinerja dan Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
kegiatan pelayanan. kajibanding. Belum
ada Bukti pelaksanaan perbaikan
kinerja pasca analisis kinerja dan
pasca kajibanding
:
:
:
:
Tgl. Selesai Keterangan
26-May-16
26-May-16
26-May-16
26-May-16
26-May-16
26-May-16
26-May-16
26-May-16
26-May-16
26-May-16
26-May-16
26-May-16
26-May-16
26-May-16
26-May-16
26-May-16
26-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO No.Form
DINAS
Hal
HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN BAB II


I Audit :
Ada struktur organisasi puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas
1 2.1.1.a inprogress sudah ada, tp belum dipasang segera dipasang koord Bab I
Kesehatan Kabupaten.
belum ada Bukti evaluasi
2 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas 2.1.2.c inprogress Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
pelaksanaan uraian tugas
Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi puskesmas belum ada Bukti evaluasi terhadap
3 2.1.3.a inprogress Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
secara periodik struktur organisasi puskesmas
Hasil kajian ditindak lanjuti dengan perubahan/ belum ada Bukti tindak lanjut
4 2.1.3.b inprogress Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
penyempurnaan struktur kajian struktur organisasi
belum ada Persyaratan kompetensi

Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai
Kepala Puskesmas, Penanggung Penuhi sesuai kebutuhan, sama dengan Bab
5 Pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab, dan Pelaksana 2.1.4.a inprogress koord Bab I
jawab program, dan Pelaksana VII
Kegiatan.
kegiatan
belum ada Pola ketenagaan,

pemetaan kompetensi, Rencana
Ada rencana pengembangan pengelola puskesmas dan
6 2.1.4.b inprogress pengembangan kompetensi Kepala segera diselesaikan koord Bab I
karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
Puskesmas, Penanggung jawab
program, dan pelaksana kegiatan
belum ada Pola ketenagaan,
7 Ada pola ketenagaan puskesmas yang disusun berdasarkan kebutuhan 2.1.4.c inprogress segera diselesaikan Bu Arkip J.
pemetaan kompetensi,
belum ada Kelengkapan file
Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi, pendidikan, kepegawaian untuk semua
8 2.1.4.d inprogress segera diselesaikan Bu Arkip J.
pelatihan, keterampilan dan pengalaman pegawai di puskesmas yang
update
belum ada Bukti pelaksanaan

Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan rencana pengembangan
9 2.1.4.e inprogress segera minta ke yang pelatihan Bu Arkip J.
pelaksana pelayanan kompetensi (STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola belum ada SK ttg kewajiban
10 2.1.4.f inprogress segera diselesaikan koord Bab I
dan pelaksana pelayanan penerapan hasil pelatihan
Ada kegiatan orientasi atau pelatihan bagi karyawan baru baik belum ada Kerangka acuan
11 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab program, maupun 2.1.5.b inprogress program orientasi, bukti segera diselesaikan koord Bab I
pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum sesuai program. pelaksanaan kegiatan orientasi
sudah ada SPO ttg peninjauan

Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan ,
kembali tata nilai dan tujuan
12 serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan 2.1.6.c inprogress segera buat bukti pelaksanaan koord Bab I
puskesmas , belum
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
ada bukti pelaksanaan
SPO sudah ada, SK belum
Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja puskesmas ada
13 2.1.6.d inprogress susun SK yang diperlukan koord Bab I
sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas

SPO ada,
14 mengarahkan dan mendukung penanggung jawab program 2.1.7.a inprogress Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab belum ada bukti pelaksanaan
mereka
Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk SPO ada,

15 2.1.7.b inprogress Penuhi sesuai kebutuhan drg. Lailatul
mencapai tujuan yang ditetapkan. belum ada bukti pelaksanaan
Ada struktur organisasi penanggung jawab program yang belum ada Stuktur organisasi tiap
16 2.1.7.c inprogress Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
efektif. program
SPO sudah ada,
17 Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan. 2.1.7.d inprogress belum ada dokumen pencataan Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
dan pelaporan
belum ada Uraian tugas Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab
Ada kejelasan tanggung-jawab Pimpinan Puskesmas,
program dan pelaksana kegiatan
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan untuk
yang menunjukkan tanggung
18 memfasilitasi kegiatan pembangunan berwasaran kesehatan 2.1.8.a inprogress Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
jawab untuk memfasilitasi kegiatan
dan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pembangunan berwawasan
pelaksanaan, dan evaluasi,
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat
19 Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas belum ada Kerangka acuan, SPO,
penanggung jawab program oleh Pimpinan Puskesmas untuk instrumen tentang penilaian
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak akuntabilitas penanggung jawab
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, program dan penanggung jawab
2.1.9.a inprogress Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
maupun strategi pelayanan, pelayanan
belum ada Hasil lokakarya mini

lintas program dan lintas sektor
Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan program dan
20 2.1.10.a inprogress tentang identifikasi pihak-pihak Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
kegiatan puskesmas diidentifikasi
terkait dalam penyelenggaran
program dan kegiatan puskesmas
SPO sudah ada,

Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam
21 2.1.10.d inprogress hasil evaluasi dan tindak lanjut Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
penyelenggaraan program puskesmas
belum ada
belum ada Panduan (manual) mutu

Ada panduan (manual) mutu dan/atau panduan kinerja puskesmas, Pedoman Pelayanan
22 2.1.11.a inprogress Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
puskesmas Puskesmas, Pedoman/Kerangka
acuan Penyelenggaraan Program
Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan tiap belum ada Pedoman dan panduan
program kegiatan puskesmas kerja penyelenggaraan program
puskesmas
belum ada SPO pengendalian

Ada prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan
24 2.1.11.d inprogress dokumen dan SPO pengendalian Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
rekaman
belum ada Panduan penyusunan

25 2.1.11.e inprogress pedoman, panduan, kerangka Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan acuan, dan SPO
prosedur
Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas belum ada Dokumentasi
26 pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan program 2.1.12.c inprogress sesuaikan koord Bab I
pelaksanaan komunikasi internal
kegiatan puskesmas
Belum ada Bukti

27 Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan 2.1.12.d inprogress pendokumentasian pelaksanaan Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
komunikasi internal
belum ada Bukti tindak lanjut

Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil
28 2.1.12.e inprogress rekomendasi hasil komunikasi Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
komunikasi internal.
internal
29 Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat
2.1.13.b inprogress sama dengan Bab IX sesuaikan koord Bab I
program dan kegiatan puskesmas.
Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang

30 dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab 2.1.14.a inprogress Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
program kegiatan.
Penilaian kinerjadifokuskan untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan program kegiatan.
Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan program
untuk mencapai indikator untuk mengukur kinerja puskesmas belum ada Panduan pentahapan
32 2.1.14.c inprogress Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan pencapain kinerja yang ditetapkan
Kabupaten/Kota oleh Kepala Puskesmas
Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan oleh pimpinan SPO ada, hasil
33 puskesmas dan penanggung jawab program untuk mengetahui 2.1.14.d inprogress dan tindak lanjut segera Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
kemajuan pelaksanaan program kegiatan. disesuaikan
belum ada Panduan penggunaan

34 Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam 2.1.15.c inprogress Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
pelaksanaan program kegiatan anggaran
Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja SK belum ada,
35 2.1.15.e inprogress susun SK yang diperlukan koord Bab I
pengelola keuangan puskesmas SPO sudah ada
36 Ada hasil audit/penilaian kinerja pengelola keuangan 2.1.15.f inprogress belum ada Hasil audit kinerja Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
pengelola keuangan
Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang belum ada Panduan pengelolaan
37 berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan 2.1.16.c inprogress keuangan, dokumen rencana Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
rencana operasional anggaran, dokumen proses
pengelolaan keuangan
38
Laporan dan Pertanggung jawaban keuangan dilaksanakan
2.1.16.d inprogress belum ada Dokumen laporan dan Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
sesuai ketentuan yang berlaku
pertanggung jawaban keuangan
Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya

39 2.1.16.e inprogress belum ada Bukti pelaksanaan dan Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
ditindak lanjuti
tindak lanjut audit keuangan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan belum ada Bukti evaluasi dan
40 2.1.17.a inprogress tindak lanjut pengelolaann data Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
data dan informasi
dan informasi
belum ada Brosur, leaflet, poster

41 2.2.1.b ttg hak dan kewajiban sasaran segera selesaikan koord Bab I
Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang program dan pasien/pengguna jasa
terkait tentang hak dan kewajiban mereka. inprogress puskesmas
Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas
42 mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban 2.2.1.c segera disesuaikan koord Bab I
pengguna. inprogress sudah ada SK dan SPO
43 Ada aturan yang disepakati bersama oleh pimpinan 2.2.2.a segera disesuaikan koord Bab I
Puskesmas, Penanggung Jawab Program dan pelaksana dalam
melaksanakan program kegiatan Puskesmas, inprogress sudah ada SK
Aturan tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan
44 2.2.2.b segera disesuaikan koord Bab I
Puskesmas. inprogress sudah ada tp belum sesuai
45 2.4.1.a Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I

Ditetapkan penanggung jawab barang inventaris Puskesmas inprogress ada di bab VIII
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang

46 digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan 2.4.1.b Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
program. inprogress ada di bab VIII
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
47 2.4.1.c Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
Puskesmas inprogress ada di bab VIII
Ada tempat penyimpanan/gudang sarana dan peralatan yang SK belum ada,
48 2.4.1.e susun SK yang diperlukan koord Bab I
memenuhi persyaratan. inprogress SPO sudah ada
SK sudah ada,
49 2.4.1.f program kerja kebersihan Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I
Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas inprogress lingkungan belum ada
Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat
50 2.4.1.h susun SK yang diperlukan koord Bab I
maupun roda dua. inprogress SK belum ada
51 Pencatan dan pelaporan barang inventaris 2.4.1.j inprogress sudah ada tanya Endah S koord Bab I
:
:
:
:
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
DINAS
Hal
HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN BAB III


I Audit :
Pimpinan Puskesmas menetapkan wakil manajemen mutu
1 3.1.1.a Closed Koor Bab III
Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu
2 3.1.1.b Closed Koor Bab III
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama oleh wakil
3 manajemen mutu dengan pimpinan dan penanggung jawab program. 3.1.1.c Closed Koor Bab III
Kebijakan mutu dan tatanilai disusun bersama dan dituangkan dalam

manual/pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
4 tujuan Puskesmas. 3.1.1.d Closed Koor Bab III
Pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab Program, dan Pelaksana Kegiatan

Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
5 konsisten dan berkesinambungan. 3.1.1.e Closed Komitmen Bersama Koor Bab III
rencana tahunan perbaikan mutu

6 Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. 3.1.2.a Inprogres dan kinerja puskesmas sudah ada segera sesuaikan Koor Bab III
tapi belum sesuai
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan

rencana kegiatan yang tersusun dan di lakukan pertemuan tinjauan manajemen belum ada bukti-bukti pelaksanaan
yang membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu tinjauan manajemen dilaksanakan 18 Juni
7 3.1.2.b Inprogres perbaikan mutu dan kinerja, Koor Bab III
dilaksanakan. 2016
notulen tinjauan manajemen
Pertemuan tinjauan manajemen membahas hasil analisis kebutuhan, analisis SPO pertemuan tinjauan
kepuasan, hasil audit kinerja, pertemuan tinjauan yang lalu, dan rekomendasi, manajemen sudah ada, hasil
8 serta tindak lanjut pertemuan . 3.1.2.c Inprogres segera sesuaikan Koor Bab III
pertemuan dan rekomendasi belum
ada
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan
9 dievaluasi. 3.1.2.d Inprogres Pertemuan belum dilaksanakan Pertemuan dilaksanakan Sabtu, 18 Juni 2016 Koor Bab III
belum ada identifikasi pihak-pihak

Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan
10 3.1.3.b-c Inproges terkait dan peran masing- masing, segera sesuaikan Koor Bab III
kinerja Puskesmas
belum ada notulen rapat
Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan

Belum ada data terbaru kinerja
11 kinerja Puskesmas. 3.1.4.a Inproges Koordinasi dengan pemegang program Koor Bab III
puskesmas
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Wakil Manajemen mutu dan penanggung jawab program untuk mengambil Laporan hasil audit internal belum Segera melengkapi laporan hasil audit
12 keputusan dalam strategi perbaikan program kegiatan Puskesmas 3.1.4.c Inprogres Koor Bab III
lengkap internal
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit
13 internal. 3.1.4.d Inprogres Hasil audit dalam proses Segera menyelesaikan laporan hasil audit Koor Bab III
Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan

belum ada bukti pelaksanaan
14 masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna 3.1.5.b Inprogres survei atau kegiatan forum-forum Koor Bab III
terpenuhi
pemberdayaan masyarakat segera selesaikan
Asupan dan hasil survei muapun forum-forum pemberdayaraan masyarakat
15 dianalisis dan ditindak lanjuti. 3.1.5.c Inprogres analisa sudah ada, RTL belum ada RTL dilampiri notulen, segera selesaikan Koor Bab III
Melaksanakan Peningkatan kinerja

Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya perbaikan
16 3.1.6.b inprogres pelayanan untuk perbaikan mutu Koor Bab III
mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
dan kinerja pelayanan
Hasil pelayanan/program kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam

Belum ada laporan Kesesuaian dan Segera membuat laporan Kesesuaian dan
17 bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif. 3.1.6.e Inprogres Koor Bab III
penyelesaian ( LKP ) Penyelesaian ( LKP )
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab program menyusun

18 3.1.7.a Inprogres Belum ada Notulen Segera dibuat notulen Koor Bab III
rencana kajibanding
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab program dan

19 pelaksanan program menyusun instrumen kajibanding 3.1.7.b Inprogres Belum ada Notulen Segera dibuat notulen Koor Bab III
20 Kegiatan kajibanding dilakukan sesuai dengan rencana kajibanding 3.1.7.c Inprogres Belum ada Notulen Segera dibuat notulen Koor Bab III
Hasil kajibanding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan

21 3.1.7.d Inprogres Belum ada Notulen Segera dibuat notulen Koor Bab III
Disusun rencana tindak lanjut kajibanding

22 3.1.7.e Inprogres Belum ada Notulen Segera dibuat notulen Koor Bab III
Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kajibanding dalam bentuk perbaikan baik

23 dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program 3.1.7.f Inprogres Belum ada Notulen Segera dibuat notulen Koor Bab III
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kajibanding,tindak lanjut dan

24 manfaatnya. 3.1.7.g Inprogres Belum ada Notulen Segera dibuat notulen Koor Bab III
:
:
:
:
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
12-Jun-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
DINAS
Hal
HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN BAB IV

Rekomendasi Perbaikan dari Kepala

Area/BAB/Pelay
No Uraian Temuan Status Masalah Puskesmas Peng.Jawab
anan/Upaya
(System/Process/Product)
I Audit :
Kerangka acuan dan metode dalam melaksanakan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan belum ada kerangka acuan dan Koord tiap
1 sasaran program 4.1.1.b inprogress segera selesaikan
metode program
instrumen dalam melaksanakan identifikasi kebutuhan terhadap dan harapan

masyarakat dan individu yang merupakan sasaran program belum ada instrumen identifikasi
Koord tiap
2 4.1.1.b inprogress kebutuhan dan harapan segera selesaikan
program
masyarakat/sasaran upaya
SPO dan daftar tilik identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran

program terhadap program, Buku Ekspedisi Upaya Gizi, Buku catatan Koord tiap
3 Informasi 4.1.1.b inprogress belum ada dokumen segera selesaikan
program
metoda analisis Koord tiap

4 4.1.1.b inprogress belum ada metoda analisis segera selesaikan
program
catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan program dan rencana belum ada catatan, rekapan, analisa hasil Koord tiap
5 kegiatan program 4.1.1.c inprogress identifikasi segera selesaikan
program
Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas, Jadual Koord tiap
6 4.1.1.d/g inprogress segera selesaikan
Kegiatan Upaya yang ditetapkan oleh kepala puskesmas program
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik pelaksanaan program Koord tiap
7 4.1.2.a inprogress segera selesaikan
program
Dokumen hasil identifikasi, hasil analisa umpan balik, bukti tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi umpan balik Koord tiap
8 4.1.2.b inprogress segera selesaikan
program
Dokumentasi pelaksanaan pembahasan (Surat undangan, daftar hadir,
notulen), hasil pembahasan umpan balik, Rencana tindak lanjut pembahasan Koord tiap
9 4.1.2.c inprogress segera selesaikan
program
Koord tiap
10 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program 4.1.2.d inprogress segera selesaikan
program
Bukti tindak lanjut terhadap perbaikan yang dilakukan

Koord tiap
11 4.1.2.e inprogress segera selesaikan
program
Regulasi yang terkait dengan program, pedoman penyelenggaraan program Koord tiap
12 dari Kemenkes 4.1.3.a inprogress segera selesaikan
program
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif Koord tiap
13 4.1.3.b inprogress segera selesaikan
program
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat,
Koord tiap
14 sasaran program, lintas program, lintas sektor 4.1.3.c inprogress segera selesaikan
program
Rencana perbaikan inovatif, Bukti inovasi dalam pelaksanaan kegiatan

program Koord tiap
15 4.1.3.d inprogress segera selesaikan
program
:
:
:
:
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
DINAS
Hal
HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN BAB V


I Audit :

Koord tiap
1 Rencana peningkatan kompetensi penanggung jawab program 5.1.1.c inprogress segera selesaikan
program
Koord tiap
2 SK Kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi 5.1.2.a inprogress segera selesaikan
program
SPO sudah ada, bukti pelaksanaan Koord tiap

3 SPO pelaksanaan orientasi, bukti pelaksanaan orientasi 5.1.2.c inprogress sesuaikan
belum ada program
Tujuan, sasaran, Tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan Koord tiap
4 5.1.3.a inprogress segera selesaikan
program program
Koord tiap
5 Hasil evaluasi, tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran dan tata nilai 5.1.3.c inprogress segera selesaikan
program
Rencana pencegahan resiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam Koord tiap
6 5.1.5.c inprogress segera selesaikan
pelaksanaan kegiatan program program
SPO sudah ada, hasil kajian belum Koord tiap

7 SPO dan hasil kajian kebutuhan sasaran 5.2.2.b inprogress sesuaikan
ada program
SPO pembahasan hasil monitoring

sudah ada. Daftar hadir, notulen segera lakukan pembahasan hasil Koord tiap
8 Pembahasan hasil monitoring 5.2.3.a inprogress
rekomendasi hasil pembahasan monitoring program
belum
Tindak lanjut hasil monitoring untuk disesuaikan dalam perencanaan belum dilakukan tindak lanjut Koord tiap
9 5.2.3.d inprogress sesuaikan
kegiatan program hasil monitoring program
Koord tiap
10 Dokumentasi hasil monitoring 5.2.3.f inprogress sesuaikan
program
Koord tiap
11 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan 5.2.3.g inprogress sesuaikan
program
Pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pelaksana program yang ditetapkan Koord tiap
12 5.3.1.a inprogress belum dilakukan sosialisasi segera lakukan sosialisasi
kepala puskesmas program
:
:
:
:
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
DINAS
Hal
HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN BAB VI


I Audit :
1 Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja upaya 6.1.1.a-f inprogress segera selesaikan koord upaya
Upaya perbaikan kinerja program perlu dievaluasi apakah

2 6.1.2.a-e inprogress segera selesaikan koord upaya
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan
Penanggung jawab program dan pelaksana program bertanggung jawab dan

3 menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan 6.1.3.a-d inprogress segera selesaikan koord upaya
memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran program.
upaya memberdayakan sasaran program untuk berperan serta dalam

4 6.1.4.a-d inprogress segera selesaikan koord upaya
memperbaiki kinerja program
5 Kegiatan perbaikan kinerja program didokumentasikan 6.1.5.a-c inprogress segera selesaikan koord upaya
Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain

6 6.1.6.a-g inprogress segera selesaikan koord upaya
tentang kinerja Program
7 Rencana kegiatan program sesuai dengan pedoman dari Dinas Kesehatan 6.1.7.a closed
8 6.1.7.b closed
Indikator-indikator kinerja program KIA dan pencapaiannya
Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas Kesehatan
9 6.1.7.c closed
dan capaian kinerja program
Puskesmas menjalankan program kesehatan ibu dan anak sesuai dengan

10 6.1.7.d-f inprogress segera selesaikan koord upaya
kebijakan dari Dinas Kesehatan dan kebutuhan masyarakat
11 PONED 6.1.8.a-i inprogress segera selesaikan koord PONED
12 program penanggulangan HIV/AIDS 6.1.9.a-e inprogress segera selesaikan koord HIV
13 strategi DOTS dalam penanganan kasus TB 6.1.10.a-f inprogress segera selesaikan koord TB
:
:
:
:
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
DINAS
Hal
HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN BAB VII

Area/BAB/Pelayana Rekomendasi Perbaikan dari Kepala

n/Upaya Puskesmas (System/Process/Product)
I Audit :
1 Belum ada pengkodean dan penomoran dokumen / Protap BAB VII Inprogress Sistem pengendalian dokumen dilakukan Koord. BAB VII
SPO penilaian Kepuasan Pelanggan di bagian pendaftaran Bag.

2 7.1.1.e closed
belum ada Pendaftaran
segera dilakukan RTL kepuasan pelanggan

3 Belum ada RTL ketidak puasan pelanggan 7.1.1.f Inprogress survey sudah dilakukan Bu Ning
di bagian pendaftaran
Belum ada Dokumen tentang jaminan keselamatan pelanggan susun SPO identifikasi pasien dan Bag.
4 7.1.1.g Inprogress
di tempat pendaftaran sesuaikan Pendaftaran
Belum ada hasil Evaluasi terhadap penyampaian informasi di Bag.

5 7.1.2.b Inprogress Susun hasil evaluasi
tempat pendaftaran Pendaftaran
Ketersediaan informasi tentang kerjasama dengan fasilitas Bag.

6 7.1.2.e Closed Sediakan informasi, Brosur dll
rujukan lain, brosur belum ada Pendaftaran
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/kelg dalam

7 7.1.3.a Inprogress segera dipasang Mas Herman
bentuk brosur, lieflet belum ada
SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan Bag.

8 7.1.3.g Closed Susun SPO yang diperlukan
unit-unit penunjang terkait belum ada Pendaftaran
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban baik kepada pasien
Bag.
9 maupun karyawan (misal melalui rapat) belum dilakukan. 7.1.3.h Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan
Pendaftaran
Brosur hak dan kewajiban pasien dan petugas
10 Papan Alur Pelayanan Pasien tidak sesuai 7.1.4.b closed

Pimpinan dan staf puskesmas mengidentifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling
11 7.1.5.a Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Koord BAB VII
sering terjadi pada masyarakat yang dilayani, SK dan SPO
belum ada
Dokumen Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan

koord BAB VII
12 kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis belum 7.2.1.b Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan
dan ADMEN
ada
Petugas Gawat Darurat Puskesmas belum melaksanakan
kerangka acuan dan SPO belum bisa diimplementasikan, krn
13 proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan 7.2.3.a Inprogress BPU
Triase sdh ada fasilitas tdk memadai
kebutuhan emergensi.
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

14 7.3.1.a inprogress Penuhi sesuai kebutuhan ADMEN
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis *min P3K
SPO pendelegasian wewenang petugas di BP di unit pelayanan

15 7.3.1.c Closed Pelayanan
belum ada
Belum ada SK kebijakan yang jelas untuk menyusun rencana

16 7.4.1.a Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan BPU
layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
Prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis

17 dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan 7.4.1.b closed koord Bab VII
secara tim
Belum dilaksanakan evaluasi kesesuaian pelaksanakan

rencana terapi dan atau rencana asuhan dengan kebijakan dan
18 prosedur ( rekam medik ) 7.4.1.c Inprogress Dilakukan evaluasi kesesuaian pelayanan
hasil evaluasi dan tindak lanjut

19 7.4.1.d inprogress segera lakukan evaluasi pelayanan
Belum ada SPO penyusunan rencana layanan yang

20 mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, 7.4.2.a Inprogress Susun SPO sesuai kebutuhan pelayanan
spiritual dan tata nilai budaya pasien
SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih

21 7.4.2.d inprogress susun SK sesuai kebutuhan pelayanan
tenaga kesehatan
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring susun syarat kompetensi sesuai pelayanan dan
22 7.5.4.b inprogress
dan bukti pelaksanaannya kebutuhan ADMEN
Prosedur penyusunan dan penerapan rencana layanan

23 mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku belum 7.6.1.b Inprogress Susun SPO sesuai kebutuhan pelayanan
ada
Belum ada Prosedur layanan dilaksanakan sesuai dengan

24 7.6.1.c inprogress Susun SPO sesuai kebutuhan pelayanan
pedoman dan prosedur yang berlaku
segera susun indikator klinis yang

25 penetapan indikator untuk memantau dan menilai 7.6.4.a Inprogress digunakan untuk pemantauan dan pelayanan
pelaksanaan layanan klinis evaluasi layanan klinis
form penilaian indikator mutu untuk pemantauan dan Segera susun Form penilaian indikator
23 penilaian terhadap layana klinis yang dilakukan secara 7.6.4.b Inprogress pelayanan
mutu
kuantitatif maupun kualitatif
Bukti dilakukannya analisis terhadap terhadap indikator yang
24 dikumpulkan dalam bentuk format monotoring evaluasi belum
ada Bag. VII (7.6.4.d) Inprogress susun format sesuai yang dilakukan Koord yanis
Yanis (7.7.1.a) dan

26 SK ketersediaan pelayanan anastesi lokal dan sedasi sesuai
dengan keb. Di puskesmas dan SK pelayanan anastesi (7.7.1.b)
dilakukan oleh tenaga yang kompeten Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Koord Yanis
SPO tentang dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

27 tindakan bedah minor menjelaskan resiko, manfaat, komplikasi yanis (7.7.2.c)
dan alternatif kepada pasien
Inprogress Susun SPO yang diperlukan Koord yanis
SPO tentang status fisiologis pasien dimonitor terus-menerus
28 selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam yanis (7.7.2.g)
RM Inprogress Susun SPO yang diperlukan Koord Yanis
Belum dilakukan penilaian dalam bentuk form terhadap

28
efektifitas penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang diberikan Yanis (7.8.1.d) Inprogress Segera susun form dan dilakukan penilaian Koord yanis
:
:
:
:
30-May-16
30-Apr-16
26-May-16
26-May-16
26-May-16
16-May-16
26-May-16
16-May-16
30-May-16
26-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
20-Apr-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
DINAS
Hal
HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN BAB VIII

Area/BAB/Pelayana Rekomendasi Perbaikan dari Kepala

n/Upaya Puskesmas (System/Process/Product)
I Audit : Unit Pelayanan Laboratorium Puskesmas

1 Belum ada pengkodean dan penomoran dokumen / Protap BAB VIII Inprogress Sisitem pengendalian dokumen dilakukan Koord BAB VIII
2 SK tentang jenis pemeriksaan lab yg tersedia 8.1.1.a closed Sesuaikan Bag. Lab
3 SPO pemeriksaan lab dan brosur pely lab sudah sesuai 8.1.1.a Closed Sesuaiakan Bag. Lab
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi

4 8.1.1.d Inprogress Tentukan kompetensi petugas Bag. Lab
hasil pemeriksaan lab belum ditentukan
Belum ada SPO pemantauan pelaksanaan prosedur

5 pemeriksaan lab, hasil pementauan dan tindak lanjut 8.1.2.d Inprogress Susun SPO sesuai kebutuhan Bag. Lab
pemantauan
6 SPO pemeriksaan lab yang beresiko tinggi belum ada 8.1.2.f Inprogress Susun SPO sesuai kebutuhan Bag. Lab
SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab

7 8.1.3.b Inprogress Susun SPO sesuai kebutuhan Bag. Lab
untuk pasien urgen/gawat darurat
8 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, rekam medik 8.1.4.a/c Inprogress Susun SPO sesuai kebutuhan Bag. Lab
Belum ada SPO monitoring, hasil monotoring, tindak lanjut
9 monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan 8.1.4.e Inprogress Susun SPO sesuai kebutuhan Bag. Lab
pelayanan lab
Belum ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti

10 8.1.5.e Inprogress Susun Panduan Sesuai keb Bag.Lab
evaluasi dan tindak lanjut
11 Bukti- bukti kalibrasi atau validasi peralatan lab 8.1.7.c Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Bag. Lab
12 SPO perbaikab dan bukti pelaksanaan perbaikan belum ada 8.1.7.d Inprogress Susun SPO sesuai kebutuhan Bag. Lab
13 SPO Rujukan laboratorium belum ada 8.1.7.f Inprogress Susun SPO sesuai kebutuhan Bag. Lab
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium

14 8.1.8.a Inprogress Sesuaikan Bag. lab
dan bukti pelaksanaan program
SK dan SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan

15 8.1.8.d Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Bag. Lab
berbahaya
SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan

16 8.1.8.e Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Bag. Lab
manajemen risiko, identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut
SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan

17 8.1.8.g Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Bag. Lab
kerja, bukti pelaksanaan program orientasi
18 Formularium obat Penuhi sesuai kebutuhan Bag. Obat

8.2.1.f Inprogress
SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil

19 8.2.1.h Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Bag. Obat
evaluasi dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan pengawasan jika terjadi pemberian obat

20 8.2.2.f Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Bag. Obat
kadaluarsa
21 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC 8.2.5.b Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Bag. Obat
22 SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan 8.2.5.c Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Bag. Obat
23 Laporan dan bukti perbaikan kesalahan pemberian obat 8.2.5.d Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Bag. Obat
24
kriteria 8.3 tentang Radiologi tidak dibuat
Petugas
25 SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan saranana dan 8.5.1.d Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan
Inventaris / Aset
peralatan
Petugas
26 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan 8.5.1.f Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan
Inventaris / Aset
perbaikan
SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
27 penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan dan tindak 8.5.2.e/d Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Pj. K3
lanjut
28 8.5.3.a/c Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Petugas Kesling

Panduan program keamanan lingkungan fisik puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
29 8.5.3.b Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Petugas Kesling
puskesmas
Bukti evaluasi pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak
30 8.5.3.d Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Petugas Kesling
lanjut
31 SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang yang kotor, 8.6.1.a Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Pj. PPI
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan perawatan khusus untuk peletakannya
32 Dokumentasi hasil pemantauan peralatan, testing, dan 8.6.2.c Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Pj. PPI
perawatan secara rutin
33 8.7.1.b Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Bag. SDM

SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
34 Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan 8.7.3.a Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Bag. SDM
pelatihan
35 Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan 8.7.3.b Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Bag. SDM
pelatihan
36 8.7.3.d Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Bag. SDM

Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
37 Penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas 8.7.4.c Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Bag. SDM
yang diberi wewenang khusus, bukti penilaian
:
:
:
:
30-May-16
18-Mar-16
21-Mar-16
30-Apr-16
30-Apr-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
30-May-16
DINAS
Hal
HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN BAB IX

Area/BAB/Pelayana Rekomendasi Perbaikan dari Kepala Puskesmas

n/Upaya (System/Process/Product)
I Audit :
Belum ada notulen rapat penyusunan belum dilaksanakan rapat indikator

1 9.1.1.2 Inprogress segera disusun indikator mutu klinis Koord. BAB IX
indikator klinis mutu klinis
2 Belum ada Indikator mutu klinis 9.1.1.2 Inprogress belum disusun indikator mutu klinis segera disusun indikator mutu klinis Koord. BAB IX
Belum ada hasil pengumpulan data indikator

3 9.1.1.3 Inprogress belum dilakukan pengumpulan data segera melakukan pengumpulan data Koord. BAB IX
mutu klinis
belum dilakukan analisis indikator

4 belum ada bukti analisis indikator mutu klinis 9.1.13 Inprogress segera melakukan analisis indikator mutu klinis Koord. BAB IX
mutu klinis
belum ada pelaporan berkala indiator mutu belum dilakukan pelaporan berkala segera melakukan pelaporan berkala indikator
5 9.1.1.3 Inprogress Koord. BAB IX
klinis indikator mutu klinis mutu klinis
belum ada bukti monitoring pimpinan belum dilakukan monitoring pimpinan segera melakukan monitoring pimpinan
6 9.1.1.4 Inprogress koord. BAB IX
puskesmas bersama tenaga klinis puskesmas bersama tenaga klinis puskesmas bersama tenaga klinis
belum ada bukti evaluasi pimpinan belum dilakukan evaluasi pimpinan segera melakukan evaluasi pimpinan puskesmas
7 9.1.1.4 Inprogress Koord BAB IX
puskesmas bersama tenaga klinis puskesmas bersama tenaga klinis bersama tenaga klinis
belum ada bukti analisis pimpinan belum dilakukan analisis pimpinan segera melakukan analisis pimpinan puskesmas
8 9.1.1.4 Inprogress Koord BAB IX
puskesmas bersama tenaga klinis puskesmas bersama tenaga klinis bersama tenaga klinis
belum dilakukan tindak lanjut

belum ada bukti tindak lanjut pimpinan segera melakukan tindak lanjut pimpinan
9 9.1.1.4 Inprogress pimpinan puskesmas bersama Koord. BAB IX
puskesmas bersama tenaga klinis puskesmas bersama tenaga klinis
tenaga klinis
belum dilakukan dokumentasi segera melakukan dokumentasi pelaporan kasus

10 belum ada dokumentasi pelaporan kasus KTD,9.1.1.5 Inprogress Koord. BAB IX
pelaporan kasus KTD, KPC, KNC KTD, KPC, KNC
belum dilakukan anaisis KTD, KPC,

11 belum ada bukti anaisis KTD, KPC, KNC 9.1.1.7 Inprogress segera melakukan anaisis KTD, KPC, KNC Koord. BAB IX
KNC
belum dilakukan tindak lanjut KTD,

12 belum ada bukti tindak lanjut KTD, KPC, KNC 9.1.1.7 Inprogress segera melakukan tindak lanjut KTD, KPC, KNC Koord. BAB IX
KPC, KNC
belum dilakukan identifikasi resiko

belum ada bukti identifikasi resiko yang segera melakukan identifikasi resiko yang
13 9.1.1.8 Inprogress yang mungkin terjadi dalam Koord. BAB IX
mungkin terjadi dalam pelayanan klinis mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
pelayanan klinis
belum dilakukan analisis resiko yang
belum ada bukti analisis resiko yang segera melakukan analisis resiko yang mungkin
14 9.1.1.8 Inprogress mungkin terjadi dalam pelayanan Koord. BAB IX
mungkin terjadi dalam pelayanan klinis terjadi dalam pelayanan klinis
klinis
belum ada bukti tindak lanjut risiko
belum dilakukan tindak lanjut risiko segera melakukan tindak lanjut risiko pelayanan
15 pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA 9.1.1.8 Inprogress Koord. BAB IX
pelayanan klinis klinis
untuk satu kasus)
16 belum ada bukti analisis risiko 9.1.1.9 Inprogress belum dilakukan analisi risiko segera melakukan analisis risiko Koord. BAB IX
belum dilakukan upaya

17 belum ada bukti upaya meminimalkan risiko 9.1.1.9 Inprogress segera melakukan upaya meminimalkan risiko Koord. BAB IX
meminimalkan risiko
belum ada perencanaan, pelaksanaan, belum dilakukan perencanaan, segera melakukan perencanaan, pelaksanaan,
18 evaluasi dan tindak lanjut program 9.1.1.10 Inprogress pelaksanaan, evaluasi dan tindak evaluasi dan tindak lanjut program keselamatan Koord. BAB IX
keselamatan pasien lanjut program keselamatan pasien pasien
belum dilakukan evaluasi dan tindak
belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut segera melakukan evaluasi dan tindak lanjut
19 9.1.2.1 Inprogress lanjut perilaku petugas dalam Koord. BAB IX
perilaku petugas dalam layanan klinis perilaku petugas dalam layanan klinis
layanan klinis
belum dilakukan sosialisasi, evaluasi

belum ada bukti sosialisasi, evaluasi segera melakukan sosialisasi, evaluasi terhadap
terhadap budaya mutu dan
20 terhadap budaya mutu dan keselamatan 9.1.2.2 Inprogress budaya mutu dan keselamatan pasien, serta Koord. BAB IX
keselamatan pasien, serta tindak
pasien, serta tindak lanjutnya tindak lanjutnya
lanjutnya
SK tentang penyusunan indikator klinis dan belum ada indikator klinis dan
segera menyusun indikator klinis dan indikator
21 indikator perilaku pemberi layanan klinis dan 9.1.2.3 Inprogress indikator perilaku pemberi pelayanan Koord. BAB IX
perilaku pemberi pelayanan klinis
penilaiannya klinis
Belum ada Rencana peningkatan mutu dan belum disusun Rencana peningkatan
segera menyusun Rencana peningkatan mutu
keselamatan pasien dengan kejelasan mutu dan keselamatan pasien
22 9.1.3.1 Inprogress dan keselamatan pasien dengan kejelasan Koord. BAB IX
alokasi dan kepastian ketersediaan sumber dengan kejelasan alokasi dan
alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
daya kepastian ketersediaan sumber daya
Mengetahui
Ketua Manajemen Mutu Penanggungjawab Manajemen Mu
drg. Lailatul Istiqomah dr. Dadang Hendryanto

NIP. 19771106 201001 2 001 NIP. 19690517 200604 1 005
:
:
:
:
4-Jun-16
4-Jun-16
4-Jun-16
4-Jun-16
4-Jun-16
4-Jun-16
4-Jun-16
4-Jun-16
4-Jun-16
4-Jun-16
4-Jun-16
4-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
11-Jun-16
ggungjawab Manajemen Mutu
dang Hendryanto
9690517 200604 1 005

Hasil-Tinjauan-Manajemen-i Kutorejo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil-Tinjauan-Manajemen-i Kutorejo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO No.

HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN BAB I

Area/BAB/Pelay Rekomendasi Perbaikan dari Kepala

SPO, pembahasan dan tindak

Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan

Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun

belum ada Hasil evaluasi dan

belum ada Hasil evaluasi ttg

belum ada Bukti pelaksanaan

sudah ada tapi belum disesuaikan

Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada

Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial

belum ada SPO dan bukti

Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh

belum ada SK ttg penerapan

29 Ada tindak lanjut sebagai respons terhadap keluhan dan umpan

SPO penilaian kinerja, SK pemilihan

belum ada Tindak lanjut penilaian

Tgl. Selesai Keterangan

HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN BAB II

Area/BAB/Pelay Rekomendasi Perbaikan dari Kepala

belum ada Persyaratan kompetensi

belum ada Pola ketenagaan,

belum ada Bukti pelaksanaan

sudah ada SPO ttg peninjauan

Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas

Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk SPO ada,

belum ada Uraian tugas Kepala

belum ada Hasil lokakarya mini

SPO sudah ada,

belum ada Panduan (manual) mutu

belum ada SPO pengendalian

belum ada Panduan penyusunan

Belum ada Bukti

belum ada Bukti tindak lanjut

Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang

belum ada Panduan penggunaan

Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya

belum ada Brosur, leaflet, poster

45 2.4.1.a Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I

Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang

Tgl. Selesai Keterangan

HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN BAB III

Area/BAB/Pelay Rekomendasi Perbaikan dari Kepala

Kebijakan mutu dan tatanilai disusun bersama dan dituangkan dalam

Pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab Program, dan Pelaksana Kegiatan

rencana tahunan perbaikan mutu

Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan

belum ada identifikasi pihak-pihak

Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan

Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan

Melaksanakan Peningkatan kinerja

Hasil pelayanan/program kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam

Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab program menyusun

Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab program dan

Hasil kajibanding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan

Disusun rencana tindak lanjut kajibanding

Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kajibanding dalam bentuk perbaikan baik

Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kajibanding,tindak lanjut dan

Tgl. Selesai Keterangan

HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN BAB IV

Rekomendasi Perbaikan dari Kepala

instrumen dalam melaksanakan identifikasi kebutuhan terhadap dan harapan