IDENTITAS REFERENSI
NAMA PERUSAHAN : 1. SURAT PERMOHONAN
NOMOR :
TANGGAL :
ALAMAT : 2. Rekomendasi Camat
3. Keterangan Usaha dari Kades
NAMA PENANGGUNG JAWAB : 4. Advice plan dari BAPEDA KAB.
KPG
CATATAN
KEPALA DINAS,