2

BAB 2. KASUS

2.1 Identitas Penderita

Nama : Sdr. WS
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Mahasiswa UNEJ
Alamat : Jln Wonokerto 16/2 Perum Tegal Gede No 1
Jember
RM : 36.14.41
MRS : 30 November 2011
Tanggal Pemeriksaan : 30 November 2011
KRS : 5 Desember 2011

2.2 Anamnesis
Autoanamnesis dilakukan di Ruang Interna Pria (RIP) RSD dr. Soebandi
pada hari Rabu, tanggal 30 November 2011.

2.2.1 Keluhan Utama

Mata Kuning

2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan matanya terlihat kuning 2 hari yang lalu, pasien
mengetahui matanya kuning dari teman sekamarnya. Pasien juga mengaku bahwa
sejak 10 hari yang lalu, pasien merasakan pusing (rasa sakit kepala), sakit
kepala dirasakan terus menerus dan tidak pernah hilang. Sakit kepala akan
dirasakan bertambah jika dibuat untuk beraktifitas sehingga pasien membatasi
aktifitasnya selama 10 harian ini, selain karena sakit kepala, pasien membatasi
 3

aktivitasnya karena merasa cepat lelah, badan juga terasa lesu, lemah (tidak
seperti biasa).
Selain itu, pasien juga merasakan mual dan terkadang muntah serta rasa
tidak enak makan. Pasien juga merasakan rasa kemeng (nyeri) di perut kanan atas
kadang juga terasa di ulu hati. Nyeri ini dirasakan menetap dan tidak dirasakan
ditempat lain. Pasien tidak merasakan nyeri di daerah betis (-), gatal-gatal di betis
(-).
Untuk buang air kecil, pasien mengaku jika warna kencingnya seperti teh
tetapi tidak merasa sakit saat buang air kecil. Pasien juga mengaku jika buang air
besarnya agak lembek, warnanya tidak sekuning biasanya, kadang terlihat agak
pucat, untuk frekuensi BAB sekitar 1-2x setiap hari.
Pasien mengaku merasa khawatir dengan kondisi kesehatan sehingga ketika
matanya terlihat kuning, pasien segera berobat ke Puskesmas Sumbersari, dari
sana pasien mendapatkan obat yaitu: sandoz, promag, dan hp pro. Keesokan
harinya, ketika pasien mendapati dirinya tidak kunjung sembuh, pasien
mengambil inisiatif ke RSD dr. Soebandi. Pasien setuju untuk di rawat inap di
ruang interna pria RSD. Dr Soebandi.

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah sakit seperti ini (mata kuning) sebelumnya. Riwayat
sakit maag disangkal. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus disangkal.
Riwayat bepergian 2 minggu terakhir (-), riwayat kontak dengan penderita
sakit kuning (-), riwayat transfusi (-), riwayat tatto atau mendapat suntikan (-),
riwayat minum obat TBC (-), riwayat penurunan BB secara drastis (-).

2.2.4 Riwayat Pemberian Obat

Mendapat pengobatan rawat jalan di puskesmas sumbersari 1 hari SMRS di
RSD dr. Soebandi. Di Puskesmas Sumbersari, pasien mendapatkan obat sandoz,
promag dan hp pro.
 4

2.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Teman pasien yang tinggal satu kamar tidak mengalami gejala serupa.

2.2.6 Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Pasien tidak tinggal bersama keluarga (profesi ayah pasien sebagai
wiraswasta, sedangkan ibu pasien berperan sebagai ibu rumah tangga). Pasien
tinggal di kamar takmir masjid disekitar kampus UNEJ. Pasien tinggal bersama
dengan seorang teman yang juga seorang mahasiswa di UNEJ. Pasien memilih
bertempat tinggal di kamar takmir masjid karena selain tidak dipungut biaya, jarak
dengan kampus dan warung juga dekat. Pasien mengaku sering makan di warung
tersebut karena selain dekat, harganya juga murah.
Kesan: keadaan sosial cukup baik, ekonomi, dan lingkungan kurang
baik.

2.2.7 Riwayat Gizi

Pasien makan 2-3 kali dalam sehari. Menu yang dikonsumsi sering kali
kurang bervariasi, menu yang dimakan berupa nasi, lauk pauk (seringnya adalah
tahu dan tempe, ikan ataupun daging jarang) dan sayur (kecambah, kacang-
kacangan). Selama 10 harian SMRS, nafsu makan pasien menurun, pasien juga
merasakan mual terkadang juga muntah tetapi tidak sering.
Kesan: Kebutuhan gizi sebelum sakit cukup baik tetapi selama sakit
kurang baik.

2.2.8 Anamnesis Sistem

a. Sistem serebrospinal : sadar, sakit kepala, demam (sumer)
b. Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan.
c. Sistem pernapasan : tidak ada keluhan.
d. Sistem gastrointestinal : mual, muntah (kadang-kadang), nafsu makan
turun, BAB berwarna agak pucat (tidak
sekuning biasanya)
e. Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan.
 5

f. Sistem urogenital : air kemih berwarna seperti teh, tidak nyeri saat
BAK
g. Sistem integumentum : tidak ada keluhan
h. Sistem Muskuloskeletal : lemah, letih lesu dan mudah capek
Kesan : Pada anamnesis sistem ditemukan sakit kepala, demam,
mual, muntah (kadang), BAB berwarna agak pucat dan lembek, BAK
lancar, berwarna seperti teh, ada lemah, letih lesu, dan mudah capek.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Dilakukan hari Rabu tanggal 30 November 2011 (hari ke-1 MRS).

2.3.1 Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum : lemah
b. Kesadaran : compos mentis
c. Vital Sign :
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu Aksila : 373 C
d. Gizi : baik
BB: 60
TB: 165
BMI: 60/(1,65)2 x 100% = 22,22 %
e. Kulit : sawo matang, kuning (-)
f. Kelenjar Limfe : tidak terdapat pembesaran limfonodi colli, aksila dan
inguinal
g. Otot : dalam batas normal, tidak nyeri, tidak ada atrofi otot
h. Tulang : tidak ada deformitas, krepitasi, atau gangguan
pergerakan
i. Sendi : nyeri (-)
Kesan: pada pemeriksaan umum didapatkan pasien terlihat lemah
 6

2.3.2 Pemeriksaan Khusus

a. Kepala
o Bentuk : bulat, lonjong, simetris
o Rambut : hitam, lurus
o Mata : sklera ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak ada
edema palpebra, refleks cahaya +/+, pupil isokor,
mata cowong -/-
o Hidung : tidak ada sekret , tidak ada perdarahan, napas cuping
hidung -/-
o Telinga : tidak ada sekret, tidak ada perdarahan
o Mulut : Sianosis (-), bau (-), mukosa mulut pucat (-)
o Lidah : tidak kotor
o Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil tidak hipertrofi.
Kesan: Mata terlihat ikterik pada kedua mata, lain-lain dalam
batas normal

b. Leher
o Bentuk : simetris
o Kaku kuduk : tidak ada
o Kelenjar limfe : tidak teraba
o JVP : normal, tidak meningkat
Kesan : Leher dalam batas normal.

c. Thorax :
o Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis tak teraba
Perkusi : Batas kanan : ICS IV PSL dekstra
Batas kiri : ICS V MCL sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, bising jantung (-)
Kesan : Jantung dalam batas normal
 7

b. Paru
Anterior Posterior
Inspeksi : Inspeksi :
Simetris +/+ Simetris +/+
Retraksi -/- Retraksi -/-
Ketinggalan gerak -/- Ketinggalan gerak -/-
P: Palpasi : P: Palpasi :
Fremitus raba +/+ normal Fremitus raba +/+ normal
P: Perkusi : Perkusi :
Sonor +/+ Sonor +/+

Auskultasi : Auskultasi :
Vesikuler +/+, rh -/-, wh-/- Vesikuler +/+, rh -/-, wh-/-

Kesan : tidak terdapat kelainan pada paru-paru

d. Abdomen
o Inspeksi : flat
o Auskultasi : bising usus dalam batas normal
o Perkusi : timpani
o Palpasi : soepel, turgor kulit normal, teraba massa hepar di regio
hipokondriaka dekstra 1 jari dibawah arcus costae teraba kenyal,
tepi tajam dengan permukaan rata, nyeri tekan (+) pada regio
hipokondriaka dextra, murphy sign (-)
Kesan : hepatomegali (+) tepi tajam dengan permukaan
rata dan nyeri tekan regio hipokondriaka dextra

e. Ekstremitas : Superior : Akral hangat +/+ Edema -/-

Inferior : Akral hangat +/+ Edema -/-
Kesan : Ekstremitas dalam batas normal

2.3.3 Pemeriksaan Penunjang

Tabel 2.1 Hasil laboratorium tanggal 30 November 2011
 8

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,9 11,4-15,1 gr/dL
LED 55/106 P 0-25 mm/jam
Leukosit 8,2 4,3-10,3 x 109/L
Hitung Jenis E/B/St/Se/L/M -/-/72/24/4 0-4/0-1/3-5/54-62/25-
33/3-5
Hematokrit 36,2 37-45 %
Trombosit 150 150-450 x 109/L
FAAL HATI
Bilirubin Direk 4,21 0,2-0,4 mg/dL
Bilirubin Total 8,30 <1,2 mg/dL
SGOT 1400 10-31 U/L
SGPT 1932 9-36 U/L
Albumin 3,2 3,4-4,8 gr/dl

FAAL GINJAL
Kreatinin serum 0,8 0,5-1,1 mg/Dl
BUN 6 6-20 mg/dL
Urea 13 10-50 mg/Dl
Asam urat 2,0 2-5,7 mg/Dl
KADAR GULA DARAH
Sewaktu 81 < 200 mg/dL
URIN LENGKAP
Warna Coklat
pH 7,5 4,5-8,0
BJ 1,005 1,000 1,030
Protein - -
Glukosa - -
Urobilin 0,2 0,1-1 mg/dl
Bilirubin +2 -
 9

Epitel renal Negatif negatif

Kristal Negatif negatif
Silinder Granular cast 2-5 negatif
Bakteri /yeast/trichomo Negatif negatif
Kesan : Netrofilia, ikterus hepatoseluler, peningkatan SGOT-SGPT > 45x
dengan perbandingan SGOT/SGPT < 1, hipoalbumin, urin warna coklat,
bilirubinuria, granular cast (+)

2.4 Ringkasan Data Dasar

2.4.1 Anamnesis
o Pasien laki-laki usia 19 tahun
o Keluhan utama mata kuning
o Awalnya pasien mengeluhkan sakit kepala sejak 10 hari yang
lalu, disertai lemah badan, lesu, cepat merasa lelah, mual (+),
muntah (+) kadang-kadang, BAK warna seperti teh, dan BAB
berwarna agak pucat

2.4.2 Pemeriksaan Fisik

o Keadaan umum : lemah
o Kepala terlihat mata berwarna kuning, leher dalam batas normal
o Periksaan thorax : cor dan pulmo dalam batas normal
o Abdomen terdapat kelainan berupa hepatomegali tepi tajam dengan
permukaan rata dan nyeri tekan hipokondriaka dekstra
o Ekstremitas dalam batas normal.

2.4.3 Pemeriksaan Penunjang

 10

o Lab hematologi: netrofilia

o Faal hati: peningkatan SGOT/SGPT dengan perbandingan <1,
hiperbilirubinemia (indirek direk), hipoalbumin
o Urine lengkap: warna coklat, bilirubin +2, granular cast (+)

2.5 Diagnosis
Observasi ikterus et causa hepatitis virus akut suspek hepatitis virus A

2.6 Diagnosis Banding

Hepatitis virus B
Hepatitis virus non-A non-B
Hepatitis virus non hepatotropik (mononukleus infeksiosa, sitomegalo,
herpes simplek)

2.7 Terapi
Nonfarmakologi:
Tirah baring
Diet Hati 2 ( tinggi kalori dengan protein 30 gram/hari) bentuk cincang atau
bubur kasar.

Farmakologi:
Cairan infus PZ: D5%: Aminofusin hepar = 1:1:1
Drip SNMC 2 x 1 ampul
Injeksi Ondancetron 3 x 8 mg (iv)
Peroral Hp Pro 3 x 1 capsul

2.8 Planning
Monitoring: tanda-tanda vital, kesadaran, hepatomegali, ikterus
Diagnostik:
Serologi : IgM Anti HAV, IgM Anti HEV (untuk
kepastian etiologi diagnostik)
 11

Liver Liver function test: Bilirubin total/direk,

SGOT/SGPT, Alkali fosfatase, Gamma GT (untuk
follow up)
Urin : Bilirubin (untuk follow up jika pasien keberatan di
periksa LFT)

2.9 Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : bonam

2.10 Follow Up
Tabel 2.2 Follow up pasien selama rawat inap di ruang interna pria
Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin
01/12/2011 02/12/2011 03/12/2011 04/12/2011 05/12/2011
Pusing(+), Pusing(+) , Pusing(+) , Pusing(-), Pusing(-),
mual (+), mual(+) , mual(+) , mual (-), mual (-),
lemah letih lemah letih lemah letih lemah letih lemah letih
(+), (+) , kemeng (+) , (+) , kemeng (-), kemeng
kemeng perut kanan kemeng perut kanan perut kanan
perut atas (+), perut kanan atas (+) atas (+)
kanan atas BAK (+) atas (+) BAK (+) BAK (+)
Subjektif
(+), warna spt BAK (+) warna spt warna spt
BAK (+) teh, warna spt teh, teh,
warna spt BAB (-) teh, BAB (+) BAB (+)
teh, BAB (+) warna pucat warna pucat
BAB (+) warna pucat
warna
pucat
Objektif kes: cm kes: cm kes: cm kes: cm kes: cm
v/s: dbN v/s: dbN v/s: dbN v/s: dbN v/s: dbN
k/l: k/l: k/l: k/l: k/l:
ikterik(+) ikterik(+) ikterik(+) ikterik(+) ikterik(+)
 12

tho: c/p tho: c/p dbN tho: c/p tho: c/p dbN tho: c/p
dbN abd: nyeri dbN abd: nyeri dbN
abd: nyeri tekan (+), abd: nyeri tekan(+) , abd: nyeri
tekan (+), teraba massa tekan(+) , teraba massa tekan(+) ,
teraba di kuadran teraba di kuadran teraba
massa di kanan atas. massa di kanan atas. massa di
kuadran ext: dbN kuadran ext: dbN kuadran
kanan atas. kanan atas. kanan atas.
ext: dbN ext: dbN ext: dbN
IgM anti SGOT: 88 SGOT: 48
HAV (+) SGPT: 675 SGPT: 329
I (5,24) > Bilirubin: Bilirubin:
O/
1,2 D: 3,70 - - D: 3,15
Lab
I : 3,58 I : 3,10
T: 7,28 T: 6,25
Alb: 3,1
Obs Obs Ikterus Obs Ikterus Obs Ikterus Obs Ikterus
Ikterus e/c e/c Hepatitis e/c e/c Hepatitis e/c
Asessment
Hepatitis A A virus akut Hepatitis A A virus akut Hepatitis A
virus akut virus akut virus akut
Planning Non Non Non Non Non
(Therapy) Farmako Farmako Farmako Farmako Farmako
Tirah Tirah Tirah Tirah Tirah
baring baring baring baring baring
Diet Diet Hati Diet Diet Hati Diet
Hati 2 2 Hati 2 2 Hati 2
Farmako Farmako Farmako Farmako Farmako
inf PZ: inf PZ: inf PZ: inf PZ: inf PZ:
D5: D5: D5: D5: D5:
aminofusin aminofusin aminofusin aminofusin aminofusin
= 1:1:1 = 1:1:1 = 1:1:1 = 1:1:1 = 1:1:1
 13

drip drip drip drip drip

SNMC SNMC SNMC SNMC SNMC
2x1 2x1 2x1 2x1 2x1
ampul ampul ampul ampul ampul
inj inj ondan inj ondan p/o Hp p/o Hp
ondan 3x1 3x1 Pro 3x1 Pro 3x1
3x1 ampul ampul caps caps
ampul p/o Hp p/o Hp
p/o Hp Pro 3x1 Pro 3x1
Pro 3x1 caps caps
caps