No Kriteria EP Progress

Suda Dalam Belum

h Siap Prose Siap
s
1 1.1.1 1.1.1.1 - Sk Jenis Pelayanan yang disediakan

2 1.1.1.2 - Brosur, flyer , poster

3 1.1.1.3 - SK / KAK/ SOP Menjalin Komunikasi dengan

masyarakat
4 1.1.1.4 - Kerangka Acuan Survey,
bukti pelaksanaan survey atau mekanisme memperoleh
informasi kebutuhan masyarakat
5 1.1.1.5 - Hasil analisis kebutuhan masyarakat

6 1.1.1.6- Rekam rapat penyusunan perencanaan

puskesmas
7 1.1.2 1.1.2.1 - SK dan
SOP cara mendapatkan umpan balik
8 1.1.2.2 - Hasil identifikasi dan analisis umpan balik
masyarakat
9 1.1.2.3- Dokumen bukti tanggapan terhadap umpan
balik masyarakat
10 1.1.3 1.1.3.1- Hasil identifikasi peluang pengembangan dan
tindak lanjutnya
11 1.1.3.2- Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program
maupun pelayanan di puskesmas
12 1.1.3.3- bukti-bukti perbaikan mekanisme kerja dan
tehnologi yg tepat dalam pelayanan sbg hasil inovasi
perbaikan
13 1.1.4 1.1.4.1- RUK puskesmas

14 1.1.4.2- RPK puskesmas

15 1.1.4.3- Rekam pelaksanaan rapat penyusunan

perencanaan puskesmas
16 1.1.4.4- RUK dan RPK puskesmas

17 1.1.4.5- RUK dan RPK puskesmas

18 1.1.5 1.1.5.1- SK dan SOP monitoring

bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan
puskesmas dan PJ UKM dan UKP
19 1.1.5.2- SK kepala puskesmas ttg penetapan indikator
prioritas dan penilaian kenerja
20 1.1.5.3- SOP monitoring, analisis terhadap hasil
monitoring dan tindak lanjut monitoring
21 1.1.5.4- revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan
program berdasar hasil monitoring
22 1.2.1 1.2.1.1 - SK ttg jenis pelayanan

23 1.2.1.2 -

24 1.2.2 1.2.2.1 - SK ttg pemberian informasi kpd masyarakat

linsek, linprog ttg tujuan,sasaran,tupoksi dan kegiatan
puskesmas
SOP penyampaian informasi
25 1.2.2.2 - Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi
26 1.2.3 1.2.3.1 - hasil evaluasi ttg akses masyarakat terhdp
pelayanan puskesmas
27 1.2.3.2 - hasil evaluasi ttg kemudahan utk memperoleh
pelayanan
28 1.2.3.3 - Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan

29 1.2.3.4 - Bukti pelaksanaan evaluasi memudahkan

akses masy terhdp puskesmas
30 1.2.3.5 - Bukti pelaksanaan komunikasi dgn masy

31 1.2.3.6 - SK ttg akses masy, sasaran kegiatan UKM,

pasien utk berkomunikasi dgn kepala puskesmas, PJ
UKM dan UKP
32 1.2.4 1.2.4.1 - Jadwal pelaksanan kegiatan puskesmas

33 1.2.4.2-

34 1.2.4.3 - Hasil evaluasi terhdp pelaksanaan kegiatan

apakah sesuai dgn jadwal
35 1.2.5 1.2.5.1 - SK kepala puskesmas dan
SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan UKM
dan UKP
36 1.2.5.2 - SK kepala puskesmas dan
SOP dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan
pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman
kegiatan SOP,
formulir yg digunakan dlm penyelenggaraan UKM dan
UKP
37 1.2.5.3 - SOP ttg kajian dan tindak lanjut terhdp
masalah2 spesifik dlm penyelenggaraan UKM dan UKP
38 1.2.5.4 - SOP ttg kajian dan tindak lanjut terhdp
masalah2 yg potensial yg terjadi dlm proses
penyelenggaraan pelayanan
39 1.2.5.5 - SOP ttg monitoring pelaksanaan kegiatan
UKM dan UKP
40 1.2.5.6 - SK kepala puskesmas dan
SOP ttg pemberian informasi kpd masy kegiatan UKM
dan UKP
41 1.2.5.7 - bukti2 perbaikan alur krj dlm pelaksanaan
kegiatan puskesmas baik UKM dan UKP
42 1.2.5.8 - SOP ttg konsultasi antara pelaksana dgn
penaggung jwb dan dgn kepala puskesmas
43 1.2.5.9 - SOP koordinasi dlm pelaksanaan kegiatan
puskesmas baik UKM maupun UKP
44 1.2.5.10 - SK kepala puskesmas ttg penerapan
manajemen risiko baik dlm pelaksanaan pelayanan di
puskesmas
SOP ttg penyelenggaraan UKM dan UKP
SOP ttg tertib administratif, bukti pengembangan
tehnologi utk meminimalkan kesalahan atau resiko
45 1.2.5.11

46 1.2.6 1.2.6.1 - SOP keluhan dan umpan balik dari masy

pengguna pelayanan, media komunikasi yg disediakan
utk menyampaikan umpan balik
47 1.2.6.2 - Hasil analisis dan rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan balik
48 1.2.6.3 - Bukti tindak lanjut terhdp keluhan dan umpan
balik
49 1.2.6.4 - Bukti evaluasi terhdp tindak lanjut
keluhan/umpan balik
50 1.3.1 1.3.1.1 - SK ttg penilaian kinerja puskesmas
kebijakan ttg pemilihan indikator kinerja
SOP penilaian kinerja
51 1.3.1.2 - Rencana penilaian kinerja, instrumen penilaian
kinerja, dan hasil penilaian kinerja
52 1.3.1.3 - Hasil analisis penilaian kinerja

53 1.3.1.4 - Tindak lanjut penilaian kinerja utk perbaikan

kinerja
54 1.3.1.5 - RUK disusun berdasar penilaian kinerja

55 1.3.2 1.3.2.1 - SK kepala puskesmas ttg pengumpulan data

kinerja
56 1.3.2.2 - Hasil analisis periodik penilaian kinerja

57 1.3.2.3- Pedoman kerangka acuan penilaian kinerja

dgn menggunakan indikator dan standar yg jelas
58 1.3.2.4 - SOP penilaian kinerja
SOP kaji banding
 Rencana kaji banding
instrumen kaji banding
laporan kaji banding
59 1.3.2.5 - laporan tindak lanjut perbaikan kinerja
berdasarkan hasil evaluasi kinerja dan kaji banding