Tinjauan Kasus

1. Pengkajian
a. Identitas klien
Nama : Ny.R
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kp. Parigi Kec. Cianjur Kab Cianjur
Tgl. Masuk RS : 17 mei 2017
Tgl. Pengkajian : 18 mei 2017
No CM : 730663
Ruangan : Markisa

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.T
Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Parigi Kec. Cianjur Kab Cianjur
Pekarjaan : PNS
Hub. Dengan klien : Suami

c. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama
Nyeri
b) Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan lemas dan pusing, pada saat dilakukan palpasi
pada daerah perut bagian bawah klien mengeluh nyeri, skala nyeri
3 (0-5). Nyeri dirasakan apabila diberi tekanan. Klien mengatakan
cemas, takut dengan tindakan yang akan di lakukan.
c) Riwayat kesehatan masa lalu
Pada saat dikaji pada tanggal 18 mei 2017, sebelum masuk rumah
sakit klien mengalami perdarahan pada jalan lahir. Lalu keluarga
membawa klien ke rumah sakit, Klien mengatakan kehamilannya
baru 2 bulan. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit, tidak
mempunyai riwayat operasi sebelumya, klien juga tidak
mempunyai riwayat alergi. Pada kehamilan yang lalu klien tidak
merasakan keluhan yang berarti.
d) Riwayat Obstetrik dan Ginekologi
a. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat mensturasi
Klien pertama kali mendapatkan mensturasi pada usia 14
tahun, lamanya mensturasi 4-5 hari setiap bulannya, siklus
 haid 28 hari secara teratur,klien tidak mengalami keluhan
saat mensturasi.
2) Riwayat perkawinan
Klien mengatakan sudah menikah 2 kali, dari
pernikahannya yang pertama klien di karunia seorang
anak perempuan, sekarang tinggal bersama ayah
kandungnya.
3) Riwayat KB (keluarga Berencana)
Selama menikah klien menggunakan kontrasepsi suntik,
selama menggunakan kontrasepsi suntik haidnya lancar
tetapi sedikit sedikit. Klien mengatakan akan
menggunakan alat kontrasepsi kembali.
b. Riwayat Obstetrik
1) Riwayat kehamilan,persalinan, dan nifas yang lalu

Riwayat kehamilan,persalinan, dan nifas yang lalu

Cara Lahir T B K U K
Tempat b lahir Komplikasi Umur Kesehatan
persalinan dan masalah anak
dan penolong selama sekarang
proses
persalinan
Normal D 2 T 1 S
Dirumah oleh 2600 Tidak ada 10 tahun Sehat
paraji

2) Riwayat kehamilan terakhir

Klien dengan P1A1, dengan umur kehamilan 8 minggu,
klien tidak mengalami mual muntah pada usia
kehamilan trisemester pertama. Klien memeriksakan
kehamilannya 1 kali. Sebelumnya klien menggunakan
alat tes kehamilan untuk mengetahui kehamilannya.
e) Pola kebiasaan sehari- hari

N Data Di rumah Di rumah Sakit

No
1. Pola Nutrisi
 a. Pola Makan
Frekuensi 2-3 kali sehari 3 kali sehari
Jenis Makanan Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
Jumlah
2-3 piring sehari 3 piring sehari
Porsi
Pantangan 1 piring habis piring habis
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Pola Minum Tidak ada Tidak ada
Frekuensi
Jumlah
Jenis
Pantangan 5-6 gelas sehari 5 gelas sehari
Keluhan 1200 ml sehari 900 cc
Air putih Air putih
Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
2. Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi Tidak tentu Tidak tentu
Warna Kuning pekat Kuning pekat
Bau
Khas feses Khas feses
Konsentrasi
Keluhan Padat Padat

b. BAK Tidak ada Tidak ada

Frekuensi
Jumlah 5 kali/hari Tidak tentu
Warna 500 cc 300 cc
Bau
Alat Bantu Kuning bening Kuning bening
keluhan Khas urin Khas urin
Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
3. Pola Tidur dan Istirahat
waktu tidur Siang dan malam Siang dan malam
lama Tidur 9 jam Tidak tentu
kebiasaan pengantar tidur
Tidak ada Tidak ada
kesulitan tidur
keluhan
Tidak ada Tidak ada
 Tidak ada Tidak ada

4. Pola aktivitas dan latihan

kegiatan dalam pekerjaan Tidak bekerja Tidak ada
olahraga Jalan santai Tidak ada
kegiatan di waktu luang
Jarang Tidak ada
keluhan
Tidak ada Tidak ada
5. Personal Hygiene
kulit Putih Putih
rambut Panjang Panjang
mandi
2 kali / hari 1 kali sehari
mulut dan gigi
pakaian Bersih Bersih
kuku Rapi dan bersih Rapi dan bersih
Panjang dan bersih Panjang dan bersih
vulva hygiene
Tidak di kaji Memakai pembalut
keluhan
Tidak ada Keguguran
6. Ketergantungan Fisik
merokok Tidak merokok Tidak
minimam keras Tidak suka Tidak
obat obatan
Tidak ada Tidak ada
keluhan
Tidak ada Abortus

f) pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Tanda tanda vital
Tekanan darah : 120/70
Nadi : 80 kali/ menit
Respirasi : 21 kali / menit
Suhu : 36,5 c
b. Kepala
Bentuk kepala bulat, kulit kepala bersih, rambut panjang dan
berwarna hitam kemerahan, tidak ada benjolan dan tidak ada
nyeri.
c. Mata
Bentuk mata simetris antara kiri dan kanan, bisa melihata
dengan jelas, mengecil saat diberi reflek cahaya, konjungtiva
anemis, tidak ada tanda tanda radang.
d. Hidung
Bentuk hidung simetris antara kiri dan kanan, dapat
mencium bau kayu putih, tidak ada sinus, tidak ada tanda-
tanda peradangan
e. Mulut
Bentuk mulut simetrois, mukosa bibir lembab, tidak ada
sianosis, tidak ada bau mulut.
f. Tenggorokan
Ada reflek menelak, tidak ada tanda tanda peradangan,
tidak ada nyeri.
g. Telinga
Bentuk telinga simetris antara kiri dan kanan, dapat
mendengar dengan baik, tidak ada peradangan dan nyeri.
h. Leher
 Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada peningkatan JVP,
tidak ada nyeri.
i. Dada / Thorax
Bentuk dada simetris, suara nafas vesikuler, pola napas
teratur, irama jantung teratur, S1 dan S2, mamae tidak ada
benjolan. CRT kembali < 2 detik.
j. Abdomen
Perut bersih, ada nyeri saat di palpasi, bising usus 6x/menit
k. Genitalia
Ada perdarahan pada jalan lahir, terpasang pembalut, sudah
2 kali ganti perdarahan banyak, warna darah merah pekat.
l. Ekstremitas
Bentuk ektremitas atas dan bawah simetris, ,keadaan jari
tangan dan kaki lengkap, kekuatan otot tangan 5/5, otot kaki
5/5, tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm
g) Pemeriksaan Penunjang

T Jenis Pemeriksaan H I
Normal
Tanggal Hasil Interpretasi

1 Hemoglobin 1 13-18 L/ 12-16 P M

8 mei 2017 10,8 Menurun

Leukosit 1 4000-10000 M
13700 Meningkat
Hematokrit 3 40-48 L/ 37-47 P M
34,7 Menurun
Trombosit 2 150000-450000 N
291000 Normal
Eritrosit 3 4,2-5,4 p/ 4,6-6,2 L M
3,83 Menurun

h) Terapi yang diberikan

Tgl dan jam Jenis Terapi Rute Dosis

18 Mei 2017 amoxcilin Oral 3x500 mg
19.00

metronidazol Oral 3 x 500 mg

oxitosin Inj

19 Mei 2015 Amoxcilin 3 x 500 mg

Metronidazole 3 x 500 mg

ketorolax 3x1

d. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Pre kuret Faktor stres Gangguan rasa
Ds : klien nyaman nyeri
mengatakan nyeri Minum sprite
ketika di lakukan
palpasi pada daerah Perdarahan nekrosis
perut.
Hasil konsepsi terlepas
Do : klien tampak dari uterus
meringis, skala
nyeri 3(0-5). TD uterus berkontraksi
100/80 nadi 80
kali/menit Hasil konsepsi tidak
keluar

Tidak keluar secara
sempurna

Nyeri
2. Ds : klien Perdarahan nekrosis Cemas
mengatakan tidak
tahu tentang Hasil konsepsi terlepas
penyakitnya, dan dari uterus
takut dengan
tindakan yang akan uterus berkontraksi
dilakukan
TD 100/80 nadi 80 Hasil konsepsi tidak
kali/menit keluar

Do : klien tampak Tidak keluar secara
bingung, cemas, sempurna
dan bertanya-tanya
tentang tindakan Tindakan kuretase
kuret yang akan
dilakukan cemas
3. Post Kuret Perdarahan nekrosis Resiko infeksi
Ds : klien
mengatakan Hasil konsepsi terlepas
mengalami dari uterus
perdarahan
uterus berkontraksi
Do : 1 pembalut
penuh, warna Hasil konsepsi tidak
merah segar, bau keluar
khas darah
TD 100/80 nadi 80 Tidak keluar secara
kali/menit sempurna

Tindakan kuretase

Perdarahan

Resiko infeksi

e. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d kerusakan jaringan intrauteri
2. Cemas b.d kurangnya pengetahuan
3. Resiko infeksi b.d perdarahan, keadaan vulva lembab
f. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama : NY.R No. RM : 730663
Usia : 29 thn Dx : abortus

Tgl Diagnosa PERENCANAAN Paraf

keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
18 Gangguan rasa Tupan : setelah 1. Observasi tanda tanda vital 1.Mengetahui keadaan umum klien
2. Observasi skala nyeri, lokasi, 2.Mengetahui tingkat nyeri yang di
mei nyaman nyeri dilakukan tindakkan
frekuensi, alami klien
2017 b.d kerusakan keperawatan 3 x 24
3. Ajarkan klien teknik 3.Mengurangi nyeri pada klien
jaringan jam masalah nyeri
relaksasi dan distraksi 4.Untuk menghilangkan nyeri
intrauteri berkurang. 4. Kolaborasi dengan dokter
Tupen : setelah
pemberian analgetik
dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 24
jam masalh teratasi
sebagian dengan
kriteria hasil:
Nyeri berkurang
TTV dalam batas
normal
TD 120/80, nadi 80
x/menit, respirasi 20
x/ menit
18 Cemas b.d Tupan : setelah Observasi tanda tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan
Mei kurangnya dilakukan tindakan 1. umum klien
2. Untuk mengetahui sejauh mana
2017 pengetahuan keperawatan 3 x 24 2. Kaji tingkat ansietas klien
3. tingkat ansietas klien
tentang prosedur jam cemas teratasi
Dengarkan masalah klien 3. Meningkatkan rasa kontrol
Tupen : setelah
kuretase yang 4.
terhadap situasi
dilakukan tindakan Jelaskan prosedur kuretase
akan di lakukan 4. Pengetahuan dapat membantuan
5.
keperawatan 1 x 24
Evaluasi/ validasi tentang menurunkan tingkat ansietas
jam masalah teratasi 5. Mengetahui sejauh mna informasi
informasi yang di berikan
sebagian, dengan dapat di terima
kriteria hasil :
Cemas berkurang
 20 Resiko infeksi Tupan : setelah 1. Pantau TTV, setiap 4 jam 1. Peningkatan tekanan darah, nadi
Mei b.d peradarahan, dilakukan tindakan sekali respirasi, suhu dapat mengetahui
2.
2017 keadaan vulva keperawatan 3 x 24 adanya infeksi
2.
lembab jam infeksi teratasi. Kali kondisi pengeluaran Mengetahui adanya pengeluaran
Tupen : setelah
darah, warna dan bau. darah, warna, bau.
dilakukan tindakan 3. 3.
keperawatan 1 x 24 Anjurkan klien melakukan Untuk mencegah infeksi
personal hygiene : ganti 4.
jam masalah teratasi
sebagian, dengan balutan
Untuk mencegah infeksi dan
4. Berikan penyuluhan
kriteria hasil : membantu proses penyembuhan
TTV dalam batas pendidikan kesehatan tentang
5.
normal. TD 120/80, perawatan post kuret di rumah
5. Membantu mencegah infeksi
nadi 80 x/menit, Anjurkan klien makan
respirasi 21x/menit makanan berprotein
Tidak terdapat tanda6. Kolaborasi dengan dokter
tanda infeksi (tubor, pemberian obat sesuai
lubor, dolor, kalor, indikasi :
fungsiolesa)

g. Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Tgl Implementasi Evaluasi Paraf

Gangguan rasa 18 mei 1. mengobservasi tanda tanda vital S : Klien mengatakan nyeri ketika di
nyaman nyeri 2017 2. Mengobservasi skala nyeri, lokasi, lakukan palpasi di daerah perut
b.d kerusakan frekuensi, O : Klien tampak meringis, skala nyeri 5
3. Mengajarkan klien teknik relaksasi dan
jaringan (1-10), TD 100/80, nadi 80 x/menit
distraksi
intrauteri A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan

Cemas b.d 1. Mengobservasi tanda tanda vital S : Klien mengatakan tidak tahu tentang
2. Mengkaji tingkat ansietas klien
kurangnya penyakitnya, dan takut dengan tindakan
3. Mendengarkan masalah klien
pengetahuan 4. Menjelaskan prosedur kuretase yang akan dilakukan
5. Mengevaluasi/ memvalidasi tentang
tentang prosedur O : Klien tampak bingung, cemas, dan
informasi yang di berikan
kuretase yang bertanya-tanya
akan di lakukan A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
Resiko infeksi 1. Memantau TTV, setiap 4 jam sekali S : Klien mengatakan mengalami
2. Mengkaji kondisi pengeluaran darah, warna
b.d perdarahan, perdarahan
dan bau.
keadaan vulva
3. Menganjurkan klien melakukan personal
lembab O : 1 pembalut penuh, warna merah segar,
hygiene : ganti balutan
4. Memberikan penyuluhan pendidikan bau khas darah
kesehatan tentang perawatan post kuret di A : Masalah belum teratasi
rumah P : Intervensi di hentikan
h. Catatan Perkembangan
Diagnosa
Gangguan rasa nyaman nyeri b.d
kerusakan jaringan intrauteri
Cemas b.d kurangnya
pengetahuan tentang prosedur
kuretase yang akan di lakukan
Hari dan Tanggal Catatan Perkembangan Paraf
19 mei 2017 S : Klien mengatakan nyeri ketika di lakukan palpasi pada
Jam 14.30
daerah perut.
O : Klien tampak meringis, skala nyeri 3(0-5). TD 100/80
nadi 80 kali/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
I : 1. Observasi tanda tanda vital
R/ TD 100/80 nadi 80 kali/menit
2. Observasi skala nyeri, lokasi, frekuensi
R/skala nyeri 3 ( 0 5 )
3. Ajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi
R/ klien mengatakan bersedia untuk mlakukan
teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi.
E : Klien masih merasa nyeri
R : Pengkajian dilanjutkan
19 Mei 2017 S :Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya, dan
Jam 08.30
takut dengan tindakan yang akan dilakukan
O : Klien tampak bingung, cemas, dan bertanya-tanya
tentang tindakan yang akan dilakukan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Cemas b.d kurangnya
pengetahuan tentang prosedur
kuretase yang akan di lakukan
Resiko infeksi b.d perdarahan,
keadaan vulva lembab
I : 1. Mengobservasi tanda tanda vital
R/ TD 100/80 nadi 80 kali/menit
2. Mengkaji tingkat ansietas bklien
3. Mendengarkan masalah klien
4. Menjelaskan prosedur kuretase
E : Klien masih merasa cemas
R : Pengkajian dilanjutkan
Hari ke 2 tanggal 20 Mei S : Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya, dan
2017 takut dengan tindakan yang akan dilakukan
O : Klien tampak bingung, cemas, dan bertanya-tanya
tentang tindakan yang akan dilakukan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I : 1. Mengobservasi tanda tanda vital
R/ TD 100/80 nadi 80 kali/menit
2. Mengkaji tingkat ansietas klien
3. Mendengarkan masalah klien
4. Menjelaskan prosedur kuretase
5. Mengevaluasi/ memvalidasi tentang informasi yang
di berikan
E : Klien sudah tidak merasa cemas
R : Pengkajian dilanjutkan
Tanggal 20 mei 2017 S : klien mengatakan mengalami perdarahan
O :1 pembalut penuh, warna merah segar, bau khas darah
A : Masalah belum teratasi

Resiko infeksi b.d perdarahan,
keadaan vulva lembab
DAFTAR PUSTAKA
P : Intervensi di lanjutkan
I : 1. Memantau TTV, setiap 4 jam sekali
2. Mengkaji kondisi pengeluaran darah, warna dan
bau.
3. Menganjurkan klien melakukan personal hygiene :
ganti balutan
4. Memberikan penyuluhan pendidikan kesehatan
tentang perawatan post kuret di rumah
E : Klien mengatakan keluaran darah dari jalan lahir
R : Pengkajian di lanjutkan
S : Klien mengatakan tidak mengalami pendarahan
O :1 pembalut penuh, warna merah segar, bau khas darah
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: EGC
Manuaba, Ida Ayu Chandranita, dkk. 2010. Buku Ajar Penuntun Kuliah Ginekologi. Jakarta: TIM.
Rukiyah, Ai Yeyeh, Lia Yulianti. 2010. Asuhan Kebidanan 4: Patologi. Jakarta: Trans Info Media.
Sujiyatini, dkk. 2009. Asuhan Patologi Kebidanan Plus Contoh Asuhan Kebidanan. Jogjakarta: Nuha Medika.