FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : RSUD Tarakan, Jakarta Barat

Nama Mahasiswa : Patrick LS Tumewu Tanda Tangan

Nim : 112015374

Dr.Pembimbing/Penguji : dr. Irene ...................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. S Jenis kelamin : Perempuan

Nama suami: Tn. KM Suku bangsa: Jawa
Tempat/tanggaI lahir: Sukabumi/14 Februari 1996 Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin Pendidikan: SMA
Pekerjaan: Karyawan G1P0A0
Alamat: Jalan Merpati 2 No. 23, Cibinong

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, Tanggal 7 April 2016, Jam 18.00 WIB

Keluhan Utama:
Seorang wanita 20 tahun datang ke RSUD Tarakan dengan keluhan nyeri di bagian perut.

Keluhan Tambahan:
Terdapat sedikit flek dan kontraksi setiap 15 menit.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang wanita berusia 20 tahun,datang ke rumah sakit untuk melakukan persalinan
pertamanya secara normal. Pasien mengalami nyeri pada bagian perut dan kontraksi
setiap 15 menit sejak 1 jam SMRS. Usia kehamilan pasien saat ini 38 minggu. Selama
kehamilan, pasien mengatakan tidak ada keluhan. Pasien mengatakan belum pernah
keluar darah maupun cairan dari kemaluannya. Pasien hanya merasakan sedikit mual, dan

1
muntah diawal trimester pertama kehamilannya. Pasien juga menyangkal adanya trauma
selama kehamilannya. Satu bulan SMRS pasien sudah merasakan adanya gerakan
menendang-nendang dari calon janin di kandungannya.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (+) Gastritis, 2 tahun lalu
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Keadaan Penyebab
(Tahun) Kelamin Kesehatan Meninggal
Kakek (dari ayah) Lupa Laki-laki Meninggal Tidak
diketahui
Kakek (dari ibu) Lupa Laki-laki Meninggal tidak
diketahui
Nenek (dari ayah) Lupa Perempuan Meninggal Tidak
diketahui
Nenek (dari ibu) Lupa Perempuan Meninggal Tidak
diketahui
Ayah 48 Laki-laki Sehat -
Ibu 45 Perempuan Sehat -
Saudara 21 Laki-laki Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis

2
 Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis (-) Lain-lain

Katanemia
Haid terakhir: 15 Juni 2015.
Jumlah dan lamanya : mengganti pembalut 2-3 kali dan lamanya 4-5 hari.
Siklus: Teratur, 28 hari
Menarche: 10 tahun
Taksiran partus: 22 maret 2016

Riwayat Perkawinan
Perkawinan pertama, sudah menikah selama 1 tahun

Kehamilan
Kehamilan : pertama
Abortus : tidak ada
Lain-lain : ANC 1 kali saat usia kehamilan 28 minggu

Persalinan
Tidak ada

Kontrasepsi
(-) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) KB Intradermal (-) Lain-lain

3
Saluran kemih/alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguri
(-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria
(-) Retensi urin (-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
(+/+) Bengkak (-/-) Deformitas (-) Nyeri

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 55 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 70 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 70 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( ) Turun ( ) Naik ( )

Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas

Kesulitan
Keuangan : kesulitan
Pekerjaan : tidak ada kesulitan
Keluarga : tidak ada kesulitan
Lain-lain : tidak ada kesulitan

B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)

Dilakukan tanggal 2 Maret 2016, jam 16.43 WIB
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak sehat
Kesadaran : Compos mentis

4
 Mata (konjungtiva, sklera) : anemis (-/-), ikterik (-/-)
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 70 kg
IMT : 28,040 kg/m2
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 108 x/menit
Suhu : 36,7 C
Frekuensi napas : 22 kali/menit
Keadaan gizi : Baik
Sianosis : Tidak tampak
Edema umum : Tidak tampak
Habitus : Piknikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar

Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Di bagian atas simpisis
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran
Suhu raba : Normotermi Lembab / kering: Lembab
Keringat : Umum (-) Turgor: Baik
Setempat (-) Ikterus: Tidak ada
Lapisan lemak : Bersifat merata Edema: Tidak ada
Lain-lain : (-)

Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak dilakukan Leher : Tidak dilakukan
Supraklavikula : Tidak dilakukan Ketiak : Tidak dilakukan
Lipat paha : Tidak dilakukan

5
Dada
Bentuk : Simetris
Pembuluh darah : Tidak ada
Buah dada : Membesar, puting hiperpigmentasi

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri simetris,statis dan dinamis simetris,statis dan dinamis
Kanan simetris,statis dan dinamis simetris,statis dan dinamis
Palpasi Kiri fremitus taktil yang simetris fremitus taktil yang simetris
Kanan fremitus taktil yang simetris fremitus taktil yang simetris
Perkusi Kiri sonor sonor
Kanan sonor sonor
Auskultasi Kiri suara napas vesikuler, suara napas vesikuler,
wheezing(-) wheezing(-)
ronki(-) ronki(-)
Kanan suara napas vesikuler, suara napas vesikuler,
wheezing(-) wheezing(-)
ronki(-) ronki(-)
Jantung
Palpasi Ictus cordis : tidak dilakukan
Perkusi Batas Atas : tidak dilakukan
Batas Kiri : tidak dilakukan
Batas Kanan : tidak dilakukan
Auskultasi Katup Mitral : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)
Katup Aorta : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)
Katup Pulmonal : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)
Katup Trikuspid : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)

Perut
Inspeksi : perut tampak membuncit, striae gravidarum (+), bekas operasi (-)
Palpasi : Hepar, lien, ginjal tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan

6
 Auskultasi : Bising usus tidak dilakukan

Pemeriksaan Obstetrik
Tinggi fundus : setinggi umbilikus
Letak anak:
Leopold I : teraba bagian lunak bundar dengan ballottement menempati fundus uteri
Leopold II : teraba bagian kontiniu dari janin (punggung janin) pada sisi kiri ibu
Leopold III : teraba bagian keras dan bulat tidak dapat digerakkan di pintu atas panggul
Leopold IV : divergent
Auskultasi : adanya bunyi DJJ, frekuensi 134x/menit dengan irama teratur.

Pemeriksaan Ginekologis
Genitalia
Inspeksi: Tampak tenang

Colok vagina
Portio teraba tebal dan lunak
Pembukaan : 3 cm
Kulit ketuban : Tidak teraba
Bagian terendah : Kepala

Tungkai dan Kaki

Luka : Tidak ada
Varises : Tidak ada (-/-)
Edema : Tidak ada (-/-)
Lain-lain : Tidak ada

LABORATORIUM RUTIN
Tidak dilakukan

Pemeriksaan penunjang
Ultrasonografi (USG), di dapatkan hasil:
- Janin tunggal

7
 - Jenis kelamin: laki-laki
- Plasenta letak di belakang
- Ekstremitas lengkap, kepala tidak ada kelainan
- Jantung tidak ada kelainan
- Tulang belakang baik
- Air ketuban cukup
- Posisi kepala di bawah

RINGKASAN (RESUME)
Ny.S dengan masa gestasi 38 minggu, G1P0A0 datang ke RSUD Tarakan untuk melakukan
proses persalinannya secara normal. Dari hasil pemeriksaan fisik, ditemukan status tanda
tanda vital pasien dalam keadaan normal serta keadaan pasien memungkinkan untuk
dilakukan persalinan secara normal. Hasil USG janin tunggal, laki-laki, ekstermitas lengkap,
kepala, jantung tidak ada kelainan, tulang belakang baik, air ketuban cukup. Hasil
pemeriksaan laboratorium belum dilakukan.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis kerja :
G1P0A0, kehamilan normal 38 minggu, anak tunggal, janin hidup intra uterin dengan letak
membujur presentasi kepala.
Dasar diagnosis :
- Dari hasil anamnesis
- Pemeriksaan fisik
- USG
- Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan yang dianjurkan :

Laboratorium : pemeriksaan darah rutin
Morfologi darah tepi
Pemeriksaan serum iron, TIBC, MCV, MCH, MCHC.
Urinalisis

Rencana pengelolaan
- Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, dan denyut jantung janin.
- Pemantauan berkala terhadap Hb
- Siapkan uterotonika
- Manajemen aktif kala II

8
Edukasi pasien
- Menenangkan pasien
- Menjelaskan hasil pemeriksaan dan tindakan yang akan dilakukan
Prognosis :
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam