Laporan Kasus

Disusun Oleh:
Calcin Affendy
Suli Intan
Siti Azriliyana
Nurul Amirah

Pembimbing:
Dr. Carlamia H.Lusikoy, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Rumah Sakit Ketergantungan Obat
Periode 03 - 21 April 2017
1
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT CIBUBUR

Filadelfia 112015001
Riana Liza Songupnuan 112016099
Desi Arisanti 112016172
Emmanuel Taguh Anak Lala 11 2016185

Pembimbing / Penguji: dr. Carlamia H.Lusikoy, Sp.KJ

dr. Imelda Indriyani, Sp.KJ

NOMOR REKAM MEDIS : 042350

Nama Pasien :
Nama Dokter yang merawat : dr. Carlamia H.Lusikoy, Sp.KJ
Masuk RS pada tanggal : 26 Maret 2017
Rujukan / Datang sendiri/ Keluarga : Keluarga
Riwayat Perawatan : Tidak Pernah

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. W
Usia / tanggal lahir : 21 tahun / 31 Agustus 1996
Jenis kelamin : Laki-Laki
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan :Belum Menikah

2
 Alamat : Tanjung Priuk

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Data diperoleh dari :
Autoanamnesis : 6 April 2017, Pukul 10.00 WIB
Alloanamnesis:7 April 2017, Pukul 12.00 (Ibu dan Kakak Pasien)

A. KELUHAN UTAMA
Kejang / kaku seluruh badan.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pada 2 tahun yang lalu, pasien mulai mengkonsumsi Tramadol karena ikut-ikutan
temannya. Tramadol didapat dengan kisaran harga 2000 rupiah perbutir di toko obat
dekat dengan rumah pasien dan dikonsumsi seminggu sekali. Tramadol dikonsumsi
dengan cara ditelan sebanyak 1 butir pada awalnya dan meningkat sehingga lima butir
sekali telan. Saat menggunakan Tramadol pasien mengatakan merasa percaya diri dan
nyaman pada awalnya. Bila tidak menggunakan Tramadol pasien merasa pusing, mual,
lemas, dan tidak semangat melakukan aktivitas. Pasien biasanya mengkonsumsi
tramadol ramai-ramai di tempat kos teman. Pasien mendapatkan uang untuk membeli
tramadol dari hasil mengambil uang milik anggota keluarganya yang ada di rumah dan
juga menggadai motor serta Handphone anggota keluarganya.

Dua bulan sebelum nya pasien mulai mengkonsumsi tramadol secara rutin hampir setiap
hari sebanyak 5 butir sekali minum. Pasien mengatakan bahwa alasan pasien minum
tramadol karena merasa pusing dan banyak masalah di dalam keluarga. Pasien tidak bisa
menceritakan masalah tersebut kepada siapapun sehingga pasien memilih minum obat.
Pasien pernah minum tramadol 3 kali dalam sehari dan malamnya pasien mengalami
pusing dan mual kemudian kejang. Saat kejang, pasien tidak sadarkan diri. Pasien
sudah sering kejang kira-kira 10 kali sebelum dibawa masuk ke RSKO. Pasien pernah
dibawa ke RSUD KOJA setelah pasien mengalami kejang dan telah dilakukan
pemeriksaan neurologis dan EEG oleh dokter saraf dan hasil pemeriksaannya normal.
Pasien diberikan obat namun pasien tidak ingat nama obat yang diberikan dan disuruh
pulang. Sejak mengkonsumsi tramadol, pasien sering mengantuk, bolos dari sekolah dan

3
 sering berkelahi dengan anggota keluarga. Bila tidak mendapatkan uang untuk membeli
tramadol pasien akan ngamuk dan marah-marah terutama kepada ibu pasien. Pasien
sering dipukul oleh abangnya karena sering ngamuk di rumah. Pasien juga pernah
minum minuman keras namun hanya coba-coba karena diajak teman dan pasien tidak
meneruskannya karena tidak suka. Pasien merokok kira-kira setengah bungkus sehari
sejak 4 tahun lalu namun tidak rutin karena pasien juga tidak suka merokok karena
merasa sesak. Selama menggunakan tramadol pasien tidak pernah mengalami
penglihatan maupun mendengar suara yang tidak dialami oleh orang normal sekitarnya.
Pasien tidak pernah merasa sangat senang maupun sangat sedih.

Selama berada di RSKO pasien merasa lebih nyaman dan dapat berinteraksi dengan
orang-orang sekitarnya. Keinginan untuk mengkonsumsi tramadol juga sudah tidak
dirasakan lagi. Pasien bisa tidur dengan tenang dan dapat beraktivitas seperti orang
normal. Pasien merencana untuk masuk ke pesantren setelah keluar dari RSKO.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :

1. Gangguan psikiatrik :
Pasien tidak pernah memiliki riwayat psikiatrik
2. Riwayat gangguan medik :
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kejang, trauma kepala, tumor, atau pun penyakit
kronis lainnya.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :
Tahun 2015 2017 : Rutin mengkonsumsi Tramadol

4. Riwayat gangguan sebelumnya :

Tidak ada riwayat gangguan sebelumnya.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik :

4
 Pasien lahir normal, cukup bulan, dan ditolong oleh dokter langsung menangis. Tidak
ada komplikasipada saat kehamilan dan persalinan.Riwayat pertumbuhan dan
perkembangan sesuai anak seusianya.
2. Riwayat perkembangan kepribadian:
Anak :Pasien merupakan anak yang ceria dan punya banyak teman. Pasien disayang
oleh kedua orang tuanya dan dekat dengan kakak-kakaknya.
Remaja : Saat SMP pasien suka bermain ke warnet bersama teman-teman sehingga
mulai sering bolos dan membuat masalah di sekolah. pasien menjadi suka
marah-marah, mengamuk dan bersikap kasar terhadapt ibunya bila pasien tidak
mendapatkan uang untuk membeli tramadol. Di rumah pasien dikenal sebagai
anak yang pendiam dan tidak suka bercerita mengenai masalahnya kepada
keluarganya.
Dewasa : Pasien suka mengambil uang anggota keluarganya di rumah, menggadai
barang-barang di rumah untuk mendapatkan uang. Pasien lebih suka
menyendiri dan tidak suka berkumpul bila keluarga besar sedang berkumpul
bersama.

3. Riwayat pendidikan :
Pasien tidak naik kelas sebanyak 2 kali saat SMP. Selain itu, pasien sering bolos dan
membuat masalah di sekolah sehingga dikeluarkan dari sekolah. Pasien melanjutkan sekolah
ke tempat lain dan melanjutkan ke STM. Pasien lulus dari STM jurusan komputer karena
pasien menyukai di bidang tersebut.

4. Riwayat pekerjaan :
Setelah lulus STM, Pasien sempat bekerja sebagai pegawai restoran namun hanya
bertahan 1 bulan kemudian pasien keluar dari pekerjaan karena malu pasien takut kalau
keinginan nya untuk mengkonsumsi tramadol mengganggu pekerjaannya.

5. Kehidupan beragama :
Pasien beragama islam, sholatnya rajin. Tetapi setelah pengaruh penggunaan obat-
obatan, sholatnya menjadi tidak teratur dan jarang.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan :

5
 Pasienbelum menikah. Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Semua saudara pasien
sudah berkeluarga. Hubungan pasien dengan anggota keluarga, tetangga, dan teman-
temannya baik. Pasien paling dekat dengan Ibu pasien.

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien adalah anak ke 6 dari 6 bersaudara. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
riwayat psikiatri ataupun penggunaan obat-obatan terlarang.

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

Pasien sudah merasa perbaikan. Dalam kehidupan sosial, Pasien mudah bergaul dan
memiliki banyak teman selama berada di RSKO

III. STATUS MENTAL

Berdasarkan penilaian pada pertemuan pada tanggal 8 Juni 2017.
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Rizki berpakaian kaos,tampak rapi, kulit sawo matang, rambut pendek, kuku
tampak tidak terawat, wajah dan penampilan fisik sesuai usianya, tampak tenang.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium / neurologik : kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara: Pasien tampak tenang di dalam ruangannya

Saat wawancara :Pasien tidak curiga, bercerita,menjawab sesuai dengan
pertanyaan, dan cukup baik dalam kontak dengan
pemeriksa
Setelah wawancara : Pasien tetap tenang dan kembali beraktivitas

4. Sikap terhadap pemeriksa:

Kooperatif, Ia menjawab semua pertanyaan dengan baik.
5. Pembicaraan :
a. Cara berbicara : kurang lancar,berbicara spontan, intonasi baik, volume bicara
kuat,artikulasi kurang jelas.

6
 b. Gangguan berbicara :tidak ada
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : eutimik
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : lambat
b. Stabilisasi :stabil
c. Kedalaman : dalam
d. Skala diferensisasi : sempit, respon emosi dengan ekspresi wajah yang cukup
bervariasi juga irama dan gerakan tubuh serasi dengan suasana yang di
hayatinya
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi : kadang tampak tidak wajar
h. Dramatisasi : tidak ada akting emosional
i. Empati :tidak dapat di nilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi: Ditemukan
b. Ilusi : tidak ditemukan.
c. Depersonalisasi : tidak ditemukan.
d. Derealisasi : tidak ditemukan.

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SD kelas 1
2. Pengetahuan umum : Kurang
3. Kecerdasan : Dibawah Rata-Rata
4. Konsentrasi dan kalkulasi: kurang baik
5. Orientasi
i. Waktu : buruk
ii. Tempat : baik
iii. Orang : baik
iv. Situasi : baik

7
 6. Daya ingat
a. Tingkat

Jangka panjang :baik

Jangka pendek : baik
b. Segera : baik
c. Gangguan : tidak ditemukan adanya gangguan
7. Pikiran abstraktif : Tidak dapat dinilai
8. Visuospatial: Baik
9. Bakat kreatif: Tidak dapat dinilai
10. Kemampuan menolong diri sendiri: kurang baik, karena Pasien diketahui
memiliki masalah dalam bersosialisasi di
limgkungan sekitar dan dalam
melakukan kegiatan sehari hari seperti
mandi, terkadang pasien masih
membutuhkan bantuan orang-orang
disekitarnya akan tetapi pasien diketahui
mampu mengganti pakaian sendiri,
makan sendiri, maupun BAB dan BAK
sendiri.

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktifitas : berpikir lambat
Kontinuitas : kadang tidak relevan
Hendaya bahasa :tidak ada

2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran :ada (ingin pulang)
Waham: ditemukan
Obsesi: ditemukan
Fobia: tidak ditemukan
Gagasan rujukan :tidak ditemukan
Gagasan pengaruh : tidak ditemukan
8
 F. PENGENDALIAN IMPULS
Selama wawancara tidak ditemukan adanya gangguan pengendalian impuls.

G. DAYA NILAI
Daya Nilai Sosial: cukup baik, pasien berteman dengan pasien-pasien lain
Uji Daya Nilai: Kurang, pasien belum bisa mengendalikan keinginannya dan
cenderung melakukan kehendaknya sendiri, tanpa memikirkan dampak yang
ditimbulkan.
Daya Nilai Realitas: Buruk, pasien mengaku sering mengalami halusinasi dan
waham pada saat ini

H. TILIKAN :
Tilikan derajat 1

I. RELIABILITAS :
Secara umum kurang baik, dan pasien belum sepenuhnya dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : kompos mentis
3. Tensi :-
4. Nadi :-
5. Suhu badan :-
6. Frekuensi pernafasan :-
7. Bentuk tubuh :
Kepala : Normocephali, rambut distribusi merata
Mata: pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : hipersalivasi (-)
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Bentuk toraks normal
Abdomen : Tidak membunci, datar

9
 8.Ekstremitas : Dalam batas normal
9.Sistem kardiovaskuler : tidak ada kelainan
10. Sistem respiratorius : tidak ada kelainan
11. Sistem gastro-intestinal : tidak ada kelainan
12. Sistem musculo-sceletal : tidak ada kelainan
13. Sistem urogenital : tidak ada kelainan
B. STATUS NEUROLOGIK
1.Saraf Kranial (I-XII) : tidak ditemukan kelainan
2.Gejala Rangsang Meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-)
3.Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
4.Pupil : isokor,reflex cahaya +/+
5.Oftalmoskopi : dalam batas normal
6.Motorik : normotoni, normotrofi
7.Sensibilitas:

8.Sistem Saraf Vegetatif/Otonom: dalam batas normal

9.Fungsi Luhur : dalam batas normal
10. Gangguan Khusus : tidak ditemukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan urin

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

PasienTn. AM berusia 37 tahun, menikah, bekerja sebagai kontraktor, Islam, tampak
rapi dan berpenampilan sesuai usiadatang ke RSKO karenagembira, senang dan
semangat berlebihan (perilaku, perasaan dan pikiran berlebihan) kurang lebih sudah 1
bulan yang lalu yang menimbulkan hendaya dan menjadi masalah kepada
lingkungannya dan terhadap orang lain. Pasien memiliki riwayat mengkonsumsi zat
psikoaktif lama sejak tahun 1998 (putaw, ganja shabu dan obat golongan
benzodiazepine) dan menjadi lebih aktif mengkonsumsi shabu pada tahun 2013 dan
2014. Apabila mengkonsumsi zat tersebut pasien merasa lebih bersemangat dan percaya
diri berlebihan. Menurut pasien tidak ada stressor bermakna yang mendorong pasien

10
untuk mengkonsumsi zat tersebut tetapi hanya untuk kesenangan dan tenaga untuk
bekerja.

Pada satu titik dalam kehidupannya yaitu pada tahun 2013, pasien mengalami kegagalan
dalam mendapatkan tawaran proyek yang dapat memberikan keuntungan yang besar
kepada perusahaan pasien. Pasien merasa marah sehingga melepaskan kemarahannya di
facebook dengan mengancam dan menjelek-jelekkan anggota politik. Pasien terlalu
fokus dengan facebook dan lama-kelamaan pasien merasakan dirinya sangat penting dan
tidak layak diperlakukan demikian sehingga pasien mengalami waham/delusi bahwa
beliau diundang oleh orang ternama seperti presiden dan anggota politik melalui
facebooknya dan selalu dihubungi oleh orang-orang tersebut. Pasien juga yakin bahwa,
setiap tindakan-nya diperhatikan oleh satelit tidak kira dimana saja beliau berada.
Bahkan ketika mandi pasien merasakan Negara jiran memata-matai beliau karena beliau
merupakan orang yang penting. Pasien juga mengalami halusinasi mendengar suara-
suara yang bersorak-sorai kepada beliau dalam bahasa Ingeris yaitu Hello people dan
I love you people namun orang lain tidak bisa mendengar apa yang didengarnya.
Pasien juga mengaku pada saat itu beliau sangat aktif mengonsumsi obat-obatan
golongan benzodiazepam, dan menggunakan shabu sampai pada satu tahap beliau di
tahan karena menggunakan shabu di sebuah hotel di Jakarta pada akhir tahun 2015 dan
di rujuk ke RSKO pada awal tahun 2016.

Pasien mengalami depresi selama menjalani rehabilitasi 3 bulan di RSKO. Pasien

merasakan pengobatan di RSKO membuatkannya menjadi lemah, tidak bersemangat
dan merasa ingin bunuh diri. Pada akhir tahun 2016 karena gejala depresi ini terus-
menerus dan pasien mencari solusi dengan mengambil shabu secara aktif lagi karena
berpikir shabu mampu membuatkannya lebih senang dan gembira. Namun, sampai pada
satu saat, 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa senang, gembira dan
semangat berlebihan sehingga dibawa ke RSKO lagi untuk pengobatan.

Pada pengamatan pada saat wawancara, pasien cukup kooperatif dengan suasana
perasaan eutim dan afek luas yang serasi dengan moodnya. Tidak terdapat gangguan
halusinasi dan waham pada saat wawancara. Isi pikiran, proses pikir, kognitif
pengendalian impuls dan daya nilai dalam keadaan baik. Tilikan derajat 4 yaitu pasien

11
 menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya.
Realibitas dapat dipercaya. Pada pemeriksaan status internus/fisik dan status neurologik
tidak ada kelainan.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

A. Axis I
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna,pasien pada kasus ini dapat dinyatakan
mengalami:
1. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:
a. Tidak ada gangguan kesadaran dan neurologi.
b. Tidak ditemukan penyakit organik yang diduga berkaitan dengan
gangguanjiwanya.
c. Tidak ada disorientasi, gangguan memori, ilusi.
2. Gangguan kejiwaan iniakibat dari penggunaan zat psikoaktif
3. Menurut PPDGJ, pasien ini mengalami gangguan F.1

B. Axis II
Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
C. Axis III
Tidak ada masalah fisik
D. Axis IV
Tidak ada masalah psikososial yang bermakna.
E. Axis V
Skala GAF 90-81 = gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari
masalah harian yang biasa.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I
Diagnosis kerja :F.19.1 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
multiple dan psikoaktif lainnya.

Diagnosis banding :F.31.1 Gangguan afektif bipolar episode kini manik tanpa
gejala psikotik

12
 Aksis II :Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF = 90-81

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad Bonam
Ad fungsionam :Dubia ad Bonam
Ad sanationam : Dubia ad Malam

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologis: Ketergantungan Zat Psikoaktif
2. Psikologi/ psikiatrik: Mood eutim, afek luas dan serasi dengan mood
3. Sosial/keluarga: tidak ada

XI. RENCANA TATALAKSANA

1. Farmakoterapi:
Ammonium klorida syrup 500mg setiap 2-3 jam untuk meningkatkan
ekresi metamfetamin (shabu) lewat urin.
Diazepam 5mg-10mg 2 kali sehari (Antianxietas untuk mengurang
gejala cemas dan agitasi setelah abstinensi dari zat psikoaktif).
Bupropion 100mg 2 kali sehari (Antidepresi untuk mengurangkan
gejala depresi setelah abstinensi dari zat psikoaktif).
1. Psikoterapi:
Memotivasi pasien supaya minum obat secara teratur.
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan
meyakinkan pasien bahwa dia dapat mengatasi masalah tersebut.
Terapi keluarga.

2. Sosioterapi:
Mengikutsertakan pasien dalam program rehabilitasi supaya dapat melakukan
aktivitas sehari-hari, berinteraksi dengan lingkungannya dan mendalami agama
sesuai dengan kepercayaannya.

13
14