LEMBAR PENGUMPULAN DATA KEGIATAN KIA

PELAYANAN IBU HAMIL,BAYI DAN ANAK

BULAN...................................20...........................
PUSKESMAS GAYAM

IBU HAMIL BAYI JUMLAH KUNJUNGAN ANAK

JENIS JUMLAH IBU HAMIL JUMLH BAYI 1 - 5 thn 5 - 6 thn
jmlh jmlah
no INSTALASI Jmlh
Baru Lama knjungan kujjungan keteran Baru Lama Keterang Baru Lama Baru Lama
PELAYANAN kunjungan
Resiko resiko lama ibu ibu hamil ke gan an
resti risti sehat sakit sehat sakit lama bayi Sehat Sakit Sehat Sakit Sehat Sakit Sehat
rendah rendah hamil 1x

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Puskesmas

2 BKIA swasta

3 BPS

4 Polindes

Gayam,....................................................
Kepala UPT Puskesmas Gayam

(BAHARUDIN MUTHERI,S.Kep.Nes)
Nip.19710505 199503 1 002
n
Keterang
Lama an
Sakit

23 24