Lapkas Anemia
Lapkas Anemia
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln. Ciputat Raya 123
Pekerjaan : Supir Taksi
Pendidikan terakhir : SMA
Status : Menikah
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Tanggal masuk RS : 22 Juli 2014
Jam masuk RS : 22.10
Cekat tangan : Kanan
Nomor Rekam Medis : 33 08 01
2. ANAMNESA
Anamnesis : Autoanamnesis bangsal Paviliun Edelweis, pada tanggal 23 Juli
2014.
a. Keluhan Utama
Lemas sejak 3 hari SMRS.
b. Keluhan Tambahan
BAB berwarna hitam sejak 1 minggu SMRS.
1
Michael Anthonius Lim / 07120100075
f. Riwayat Sosial
Pasien memiliki 1 isteri dan 2 anak. Pasien tinggal di Mes Blue Bird
bersama rekan kerjanya, sehingga jarang berkumpul dengan
keluarganya.
2
Michael Anthonius Lim / 07120100075
g. Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan merokok sekitar 4 batang per hari sejak 2
tahun terakhir. Pasien juga biasa minum teh atau kopi 1-2 kali per
hari sejak beberapa tahun terakhir. Pasien menyangkal kebiasaan
minum alkohol, dan tidak pernah mengkonsumsi narkoba serta obat-
obatan terlarang. Jadwal makan pasien tidak menentu, tergantung
kapan pasien sempat makan. Dalam sehari pasien bisa makan 1-3x.
Pasien sangat suka makanan asin, daging dan gorengan. Pasien
jarang berolahraga.
h. Lainnya
Selama sakit, pasien masih bekerja sebagai supir taksi.
3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sakit sedang, tampak pucat
Tingkat kesadaran : compos mentis (GCS 15, E4 M6 V5)
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 75 kg
Indeks Massa Tubuh : 27 (overweight)
Tanda vital
o Tekanan darah : 140/80 mmHg
MAP = (2x80 + 140):3 = 100
o Denyut nadi : 68x per menit
o Laju nafas : 21x per menit
o Suhu tubuh : 36.0 C
Kepala
o Bentuk & ukuran : normosefali
o Rambut : warna hitam, tebal, distribusi merata,
kering, tidak mudah dicabut
o Wajah : simetris, edema (-), luka (-), lesi kulit (-)
Mata
kedua mata simetris terletak di tengah, sklera ikterik (-/-),
konjungtiva pucat (+/+), refleks cahaya langsung dan tidak langsung
(+/+), pupil bulat dan isokor, diameter (2mm/2mm), funduskopi tidak
dilakukan
Telinga
bentuk normal, deformitas (-/-), cairan (-/-), serumen (+/+),
pemeriksaan membrane timpani tidak dilakukan
Hidung
bentuk normal, mukosa normal, concha normal, lendir (-), nyeri
tekan (-), septum deviasi (-)
Mulut & tenggorokan
3
Michael Anthonius Lim / 07120100075
Abdomen
o Inspeksi : bentuk perut datar, massa (-), bekas luka
(-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-), kaput medusa (-)
o Auskultasi : bising usus 10 kali per menit, bruit (-)
o Palpasi : supel, tidak terdapat nyeri tekan dan lepas
di seluruh 9 regio abdomen, pembesaran hati (-), pembesaran
limpa (-)
o Perkusi : timpani pada 9 regio abdomen
Ekstremitas Atas
4
Michael Anthonius Lim / 07120100075
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
(23 Juli 2014 jam 19.00 - rujukan)
Darah Rutin
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 1 % 2-4
Limfosit 19 % 25-40
Monosit 2 % 2-6
Indeks Eritrosit
MCV 89 fL 80-96
MCH 30 pg 27-32
Kimia Klinik
5
Michael Anthonius Lim / 07120100075
Darah Rutin
Hematocrit 19 % 37-54
Golongan darah O+
5. RESUME
Pasien laki-laki, berusia 55 tahun, datang ke UGD Rumkital Cilandak
karena lemas sejak 3 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan BAB berwarna
hitam sejak 1 minggu SMRS. Pasien juga merasa mual, tetapi tidak muntah,
serta merasakan nyeri di ulu hati dan terasa panas sejak 3 hari SMRS.Pasien
sempat pingsan 3 hari SMRS dan 6 jam SMRS. Pasien sudah berobat ke klinik
dan diberi asam mefenamat, bisacodyl, dan novamag, namun tidak membaik.
Riwayat maag (+), riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol sejak 5 tahun yang
lalu. Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pada
keluarga, ayah pasien menderita hipertensi, selain itu tidak ada yang pernah
6
Michael Anthonius Lim / 07120100075
6. DIAGNOSIS
a. Diagnosis Kerja
Anemia normositik normokrom et causa melena et causa suspek gastritis
erosif
Kadar Hemoglobin rendah dengan MCV, MCH, dan MCHC dalam batas
normal. Diketahui BAB pasien berwarna hitam bercampur darah, dan pasien
sering merasa lemas setelah selsai BAB. Riwayat maag (+) sejak muda, dan
jadwal makan pasien tidak teratur, kebiasaan merokok dan minum teh/kopi,
kemungkinan mengiritasi lambung dalam jangka waktu panjang hingga
menyebabkan erosi, sehingga ditemukan feses bercampur darah berwarna
hitam. Mungkin untuk memastikan lokasi dan keparahan lesi dapat
dilakukan endoskopi.
7
Michael Anthonius Lim / 07120100075
7. RENCANA AWAL
Terapi/tatalaksana
IVFD RL 20 tpm
Transfusi PRC 500 cc
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (iv)
Inj. Transamin 3x500 mg (iv)
Inj. Pumpitor 2x1 amp (iv)
Inj. Vit K 3x1 amp (iv)
Inpepsa syr 4xC1 a.c
Amlodipine 1x5 mg
Diet lunak
Cek darah rutin post transfusi
Edukasi
Konsumsi obat anti hipertensi secara rutin
Pasien disarankan untuk mengurangi makanan asin dan daging
Pasien disarankan untuk mengontrol tekanan darah secara rutin
8. FOLLOW-UP
Hari ke-2 (23 Juli 2014)
S : lemas (+) tetapi membaik, tampak pucat (+), BAB hitam (+) terakhir
kemarin sore, mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-), rasa panas di ulu hati
(-), makan/minum N
8
Michael Anthonius Lim / 07120100075
Darah Rutin
Hematocrit 19 % 37-54
P:
IVFD RL 20 tpm
Transfusi PRC 500 cc
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (iv)
Inj. Transamin 3x500 mg (iv)
Inj. Pumpitor 2x1 amp (iv)
Inj. Vit K 3x1 amp (iv)
Inpepsa syr 4xC1 a.c
Amlodipine 1x5 mg
Diet lunak
Cek darah rutin post transfusi
9
Michael Anthonius Lim / 07120100075
Darah Rutin
Hematocrit 24 % 37-54
P:
IVFD RL 20 tpm
Transfusi PRC 500 cc sampai Hb mencapai 10 gr/dL
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (iv)
Inj. Transamin 3x500 mg (iv)
Inj. Pumpitor 2x1 amp (iv)
Inj. Vit K 3x1 amp (iv)
Inpepsa syr 4xC1 a.c
Amlodipine 1x5 mg
Diet lunak
Cek darah rutin post transfusi
10
Michael Anthonius Lim / 07120100075
Darah Rutin
Hematocrit 30 % 37-54
P:
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (iv)
Inj. Transamin 3x500 mg (iv)
Inj. Pumpitor 2x1 amp (iv)
Inj. Vit K 3x1 amp (iv)
Inpepsa syr 4xC1 a.c
Amlodipine 1x5 mg
11
Michael Anthonius Lim / 07120100075
11. PROGNOSIS
ad vitam : bonam
ad functionam : bonam
ad sanationam : bonam
12
Michael Anthonius Lim / 07120100075
13
Michael Anthonius Lim / 07120100075
terjadinya reaksi hemolitik dan transmisi penyakit infeksi dari transfusi produk
darah. Pasien dengan antibodi autoimun terhadap eritrosit beresiko lebih besar
terjadi reaksi hemolitik
Melena adalah buang air besar (BAB) atau keluarnya feses berwarna hitam per
rektal yang mengandung campuran darah dan lengket, seperti ter atau aspal,
biasanya disebabkan oleh adanya perdarahan saluran cerna bagian atas yang
lebih dari 50-100 ml. Biasanya melena disertai dengan hematemesis atau muntah
darah. Melena dapat terjadi sendiri atau bersama-sama dengan hematemesis.
Etiologi :
Perdarahan saluran cerna bagian atas paling sering disebabkan oleh
1. Kelainan esofagus
a. Varises esofagus
b. Karsinoma esofagus
c. Sindroma Mallory-Weiss
d. Esophagitis korosif
e. Esophagitis dan tukak seofagus
2. Kelainan lambung
a. Gastritis erosif hemoragik
b. Tukak lambung
c. Karsinoma lambung
Adanya riwayat dyspepsia mengarah kepada ulkus peptikum. Konsumsi alkohol
berlebihan mengarah kepada gastritis, ulkus peptikum, atau varises esofagus.
Adanya penutunan berat badan mengarah kepada keganasan.
Gastritis adalah proses inflamasi yang terjadi pada lapisan mukosa atau
submukosa lambung. Pada gastritis erosif terjadi erosi pada lapisan mukosa atau
submukosa lambung sehingga menyebabkan perdarahan dari laspisan tersebut.
Klasifikasi dan patofisiologi :
Ada 3 tipe utama gastritis, yaitu :
1. Gastritis erosif dan hemoragik
Disebut demikian karena terdapat perdarahan mukosa lambung dalam
berbagai derajat dan terjadi erosi yang berarti hilangnya kontinuitas mukosa
lambung tersebut. Hal ini dapat disebabkan berbagai hal, seperti :
Konsumsi obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID) efek merusak
mukosa yang lokal dan sistemik.
Secara sistemik, efek anti-inflamasi dan analgesik dikarenakan
penghambatan COX, sehingga memblok sintesis prostaglandin,
termasuk di epitel lambung dan duodenum menurunkan sekresi
HCO3- (perlindungan mukosa melemah) dan menghentikan hambatan
sekresi asam (efek merusak mukosa)
Secara lokal melukai mkosa melalui difusi nonionic menuju sel
mukosa (pH asam lambung < pKa NSAID). Selama konsumsi
14
Michael Anthonius Lim / 07120100075
15
Michael Anthonius Lim / 07120100075
Tanda
dan
gejala :
Gejalanya bermacam-macam tergantung jenis gastritis. Yang paling sering
terjadi adalah rasa nyeri, panas, atau tidak nyaman di ulu hati, mual, muntah,
atau gangguan pencernaan (indigesti).
Pada gastritis erosif, yang sering ditemukan adalah rasa nyeri abdomen kuadran
kiri atas. pada kasus ringan, keluhan yang ditemukan sangat ringan atau bahkan
asimptomatik, dengan keluhan umumnya nyeri ulu hati yang dapat ditunjuk
lokasinya, kadang disertai mual dan muntah, dan penurunan nafsu makan
(anoreksia). Pada kasus yang berat, yang paling mencolok adalah hematemesis
dan melena yang dapat berlangsung sampai sangat hebat, hingga terjadi
kehilangan darah.
Diagnosa :
16
Michael Anthonius Lim / 07120100075
17
Michael Anthonius Lim / 07120100075
18
Michael Anthonius Lim / 07120100075
19
Michael Anthonius Lim / 07120100075
DAFTAR PUSTAKA
1. Fauci AS, Eugene B, Dennis LK, Stephen LH, Dan LL, James LJ, Joseph L.
Harrisons Principles of Internal Medicine, 17th Edition. United States:
McGraw-Hill Professional; 2008.
2. Guyton, Arthur C, Hall JE. Guyton and Hall Textbook of Medical
Physiology, 12th ed. United States: Saunders; 2010.
3. McCance, Kathryn L, Huether, SE. Pathophysiology: The Basic for Disease
in Adults and Children. United States of America: Elsevier Mosby; 2010.
4. Silbernagi S, Lang F. Color Atlas of Pathophysiology, 6th ed. Stuttgart-New
York: Thieme; 2008.
20
Michael Anthonius Lim / 07120100075
5. Colledge NR, Walker BR, Ralston SH. Davidson;s Principles & Practice of
Medicine, 21st ed. London: Churchill Livingstone Elsevier; 2010.
6. Greer JP, Arber DA, Glader B, List AF, Means Jr RT, Paraskevas F, Rodgers
GM, Foerster J. Wintrobes Clinical Hematology, 13th ed. Philadephia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
7. McPhee SJ, Hammer GD. Pathophysiology of Disease An Introduction to
Clinical Medicine, 6th ed. United States: McGraw-Hill Medical; 2008.
8. Dorland. Dorlands Illustrated Medical Dictionary, 32e. United States of
America: Saunders; 2011
21