FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Identitas pasien :
Nama :Tn. M
Umur :63 tahun
Jenis kelamin :Laki-laki
Pekerjaan :Pensiunan
Agama :Hindu
Tanggal Masuk RS :10/02/2016 (20:17:21)
Alasan Masuk :Lemah separuh tubuh sebelah kanan
Diagnose medis : Stroke Hemoragic + post op tripenase
SURVEY PRIMER dan RESUSITASI
A. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
1. Keadaan jalan napas
a. Look
Tingkat kesadaran :DPO ( dibawah pengaruh obat)
Pernafasan : dispnue, pasien dibantu dengan alat ventilator,
Upaya bernafas :tidak menggunakan otot pernapasan
Benda asing dijalan nafas : terdapat lendir dijalan napas
b. Listen
Bunyi nafas : snoring
c. Feel
Hembusan nafas :ada hembusan napas
2. Masalah Keperawatan:
Bersihan jalan napas tidak efektif
3. Intervensi/implementasi
Hari/tgl Intervensi Tujuan Implementasi
- 12 - Lakukan Pasien - Melakukan
februari pengisapan memiliki pengisapan lendir
2016 (section) suara napas (section)
secara berkala yang jernih - mengauskultasi
- Auskultasi jalan napas
jalan napas sebelum dan
sebelum dan sesudah section
sesudah - memposisikan
section pasien untuk
- Posisikan memaksimalkan
 pasien untuk ventilasi
memaksimalk
an ventilasi
(head up)
13 februari - Lakukan Pasien - Melakukan
2016 pengisapan memiliki pengisapan lendir
(section) suara napas (section)
secara berkala yang jernih - mengauskultasi
- Auskultasi jalan napas
jalan napas sebelum dan
sebelum dan sesudah section
sesudah - memposisikan
section pasien untuk
- Posisikan memaksimalkan
pasien untuk ventilasi
memaksimalk
an ventilasi
(head up)
14 februari - Lakukan Pasien - Melakukan
2016 pengisapan memiliki pengisapan lendir
(section) suara napas (section)
secara berkala yang jernih - mengauskultasi
- Auskultasi jalan napas
jalan napas sebelum dan
sebelum dan sesudah section
sesudah - memposisikan
section pasien untuk
- Posisikan memaksimalkan
pasien untuk ventilasi
memaksimalk
an ventilasi
(head up)

4. Evaluasi
Hari/tgl Diagnosis keperawatan
11 februari 2016 Bersihan jalan napas tidak
efektif
12 Februari 2016 Bersihan jalan napas tidak
efektif
Evaluasi
S: belum bisa dievaluasi
O: terdengar suara snoring
saat auskultasi
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
S: belum bisa dievaluasi
O: terdengar suara snoring
saat auskultasi
A: masalah belum teratasi
 P: lanjutkan intervensi
13 februari Bersihan jalan napas tidak S: belum bisa dievaluasi
efektif O: terdengar suara snoring
saat auskultasi
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
14 februari Bersihan jalan napas tidak S: belum bisa dievaluasi
efektif O: terdengar suara snoring
saat auskultasi
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

B. BREATHING
1. Fungsi pernafasan
a. Look
Jenis pernafasan : vesikuler
Frekuensi Pernafasan : 12x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : tidak menggunakan otot bantu pernapasan
Kelainan dinding thoraks : simetris, tidak ada jejas
b. Listen
Bunyi Nafas : vesikuler
c. Feel
Hembusan nafas : ada hembusan napas
C. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
a. Look
Tingkat kesadaran : DPO (dibawah pengaruh obat)
Perdarahan (internal/eksternal): perdarahan internal post op tripanase
Kapilari Refill : < 2 detik
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 76x/menit
RR :
b. Feel
Nadi radial/carotis : teraba
Akral perifer : hangat

2. Masalah Keperawatan
Perubahan perfusi jaringan serebral
3. Intervensi/impementasi
Hari/tgl Intervensi Tujuan Implementasi
11 - Beri posisi tidur - Tingkat - Mengukur tingkat
februari dengan kepala kesadaran kesadaran,
2012 ditinggikan 15-30 membaik kesadaran DPO
derajat (>13) - Memonitor TTV;
- Monitor TTV - TTV TD119/76 N:
- Pertahankan tirah normal 77x/menit RR:
baring, sediakan (TD 12x/menit S:
lingkungan yang 110/70- 36.10C
tenang, atur 140/90 - Mempertahankan
kunjungan sesuai mmHg) N tirah baring
indikasi (60-
100x/menit
) S (36-
370c) P
(16-
20x/menit
)
- Klien tidak
gelisah
12 - Beri posisi tidur - Tingkat - Mengukur tingkat
februari dengan kepala kesadaran kesadaran,
ditinggikan 15-30 membaik kesadaran DPO
derajat (>13) - Memonitor TTV;
- Monitor TTV - TTV TD119/76 N:
- Pertahankan tirah normal 77x/menit RR:
baring, sediakan (TD 12x/menit S:
lingkungan yang 110/70- 36.10C
tenang, atur 140/90 Mempertahankan
kunjungan sesuai mmHg) N tirah baring
indikasi (60-
100x/menit
) S (36-
370c) P
(16-
20x/menit
)
- Klien tidak
gelisah
13 - Beri posisi tidur - Tingkat - Mengukur tingkat
februari dengan kepala kesadaran kesadaran,
ditinggikan 15-30 membaik kesadaran
derajat (>13) somnolen
- Monitor TTV - TTV - Memonitor TTV;
- Pertahankan tirah normal TD164/91 N:
baring, sediakan (TD 88x/menit RR:
lingkungan yang 110/70- 12x/menit S:
tenang, atur 140/90 36.10C
kunjungan sesuai mmHg) N - Mempertahankan
indikasi (60- tirah baring
100x/menit
) S (36-
370c) P
(16-
20x/menit
)
- Klien tidak
gelisah
14 - Beri posisi tidur - Tingkat - Mengukur tingkat
februari dengan kepala kesadaran kesadaran,
ditinggikan 15-30 membaik kesadaran
derajat (>13) Somnolen
- Monitor TTV - TTV - Memonitor TTV;
- Pertahankan tirah normal TD 110/70 N:
baring, sediakan (TD 76x/menit RR:
lingkungan yang 110/70- 12x/menit S:
tenang, atur 140/90 38.30C
kunjungan sesuai mmHg) N - Mempertahankan
indikasi (60- tirah baring
100x/menit
) S (36-
370c) P
(16-
20x/menit
)
- Klien tidak
gelisah
 - - -

4. Evaluasi
Hari/tgl Diagnosis keperawatan Evaluasi
11 februari 2016 Perubahan perfusi jarinagn S: belum bisa di evaluasi
serebral O: kesadaran DPO
A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi

12 Februari 2016 Perubahan perfusi jarinagn S: belum bisa di evaluasi

serebral O: kesadaran DPO
A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi

13 februari 2016 Perubahan perfusi jarinagn S: belum bisa di evaluasi

serebral O: kesadaran somnolen
(E2, V0, M3)
A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi

14 februari 2016 S: belum bisa di evaluasi

O: kesadaran somnolen
(E2, V0, M3)
A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi

D. DISABILITY
1. Penilaian fungsi neurologis
a. GCS : DPO
b. Reaksi Pupil : pupil isokor
E. EKSPOSURE
1. Penilaian hipotermia/hipertermia
 Hipotermia:
Hipertermia : 38.30C
2. Masalah keperawatan
Hipertermia
3. Intervensi/implementasi
Hari/tgl Intervensi Tujuan Implementasi
13 - Monitor suhu - Suhu tubuh - Memonitor suhu
februari tubuh menurun tubuh
2012 - Berikan obat dari 380C - Memberikan obat
golongan menjadi paracetamol 500
antipiretik 36.60C mg

4. Evaluasi
Hari/tgl Diagnosis keperawatan Evaluasi
13 februari 2016 Hipertermi S: belum bisa di evaluasi
O: suhu 38.3C
A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD)
Klien memiliki riwayat hipertensi.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)

Klien belum bisa dievaluasi, kesadaran DPO , pupil isokhor,klien dengan post
operasi post reparasi evakuasi clot + craniactomi. Sejak 3 hari yang lalu dibawa
keluarganya ke rumah sakit sanglah dari Rumah Sakit Wangaya dengan Stroke
Hemoragik.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)
-
2. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Rambut tampak ubanan, terlihat agak jarang, terdapat drainage post op tripanase
Kulit kepala : tampak bersih
 Mata : pupil isokhor 3mm+/+, mata kemerahan, terdapat secret
Telinga : telinga tampak kotor, terdapat secret
Hidung : tampak kotor
Mulut dan gigi : tampak kotor

b. Leher
Tidak ada keluhan
Tidak tampak adanya pembesaran vena jugularis
Nadi caritis teraba

c. Dada / thoraks
Paru-paru normal
Bunyi napas vesikuler

d. Jantung
Abnormal HHD

e. Abdomen
Tidak ada asites
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen

f. Perineum dan rectum

Tidak ada keluhan

g. Genitalia
Terpasang kateter

h. Ekstremitas
Status sirkulasi :ekstremitas dextra dan sinistra teraba hangat,terdapat
hemiparase pada ekstremitas dextra ,
3. HASIL LABORATORIUM
Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan
Kimia klinik
Na 137 Mmol/L 136-145
K 3,6 Mmol/L 3.50-5.10
AGD
pH 7.37 7.35-7.45
pCO2 44 mmHg 35.000-45.000
pO2 185 mmHg 80.000-100.0
BEect 0.1 Mmol/L -2-2
HCO3 25.4 Mmol/L 22.000-26.000
SO2c 100 % 95%-100
TCO2 26.8 Mmol/L 24.000-30.000

Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan Remarks

 Kimia
klink
BUN 402.71 Mg/dL Bahan urine Tinggi
Creatinin 56.64 Mg/dL Bahan urine Tinggi

Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan Remarks

Kimia klinik
SGOT

4. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

CT SCAN kepala :suspp SNTI

5. TERAPI DOKTER
Nacl 0.9% 500 ml/6 jam
Semax 3 btl/hari, lanjut 4x6 tts/hari
Perytoin 3x100 mg (iv)
Citocoline 500 mg (iv)
Ranitrain 2x50 mg (iv)
Omeprazole 40 mg
Manitol 100 g
Ceftriaxone 2 gram tiap 24 jam
Phenitoin 100 mg tiap 8 jam
Mannitol 100 ml tiap 12 jam
Omeprazole 40 mg tiap 12 jam
ANALISA DATA
No Data Masalah Keperawatan
3 DS: belum bisa dievaluasi Deficit perawatan diri
DO:
Ketidakmampuan untuk melakukan perawatan diri
Makan
Mandi/hygiene
Toileting
Berpakaian

PERENCANAAN
No Diagnosa NOC NIC IMPLEMENTA
Keperawatan SI
1 Deficit perwatan diri Setelah diberikan Mandiri : 1. Mengkaj
(makan, mandi, tindakan 1. Kaji kebutuhan i
hygiene, berpakaian, keperawatan 3x24 dan kebutuh
toileting) jam pasien kemampuan an
berhubungan dengan menunjukkan pasien dalam pasien
prosedur infasif peningkatan melakukan dalam
kemampuan perawatan diri. melakuk
melakukan perwatan 2. Pantau adanya an
diri seta kebutuhan perubahan perawat
perawatan diri kemampuan an diri
pasien terpenuhi fungsi. 2. Memban
pada pasien yang 3. Bantu pasien tu pasien
tidak mampu untuk untuk
melakkannya: memenuhi memenu
Criteria hasil: kebutihan hi
1. Menunjukka perawatan kebutuh
n diri( makan, an
peningkatan mandi/hygiene,t perawat
perawatan oileting,berpaka an diri
diri dalam ian). ( meman
aktivitas 4. Dukung dikan
kehidupan kemandirian pasien,
sehari-hari pasien dalam oral
(makan, melakukan hygiene,
mandi, / perawatan diri. dan
hygiene,berp 5. Ajarkan memberi
akaian,toileti pasien /keluarga nitrisis
ng) penggunaan melalui
2. Kemampuan metode selang
untuk alternative NGT.
mempertahan untuk
kan perawatan diri.
perawatan 6. Libatkan
diri. keluarga dalam
penentuan
rencana.

EVALUASI
Hari/tgl Diagnosis keperawatan Evaluasi
11 februari 2016 Deficit perawatan diri S: belum bisa di evaluasi
O: - mulut tampak kotor,
kebersihan diri tidak
terawat

A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi

12 Februari 2016 Deficit perawatan diri S: belum bisa di evaluasi

O: - mulut tampak kotor,
kebersihan diri tidak
terawat

A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi

13 februari 2016 Deficit perawatan diri S: belum bisa di evaluasi

O: - mulut tampak kotor,
kebersihan diri tidak
terawat

A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi

14 februari 2016 Deficit perawatan diri S: belum bisa di evaluasi

O: - mulut tampak kotor,
kebersihan diri tidak
terawat

A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi