Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

PUSKESMAS SIDODADI
Jln.Air rikis desa Sidodadi kec pondok kelapaKodePos 38371

MONITORING RUJUKAN PASIEN DI AMBULANS

Nama :.............................................. L/P :


Diagnosis :............................................... Umur :
RS Rujukan :............................................... Alamat :
Hari/TGL :..............................................
Petugas :.............................................. NO.RM :

JAM KELUHAN KONDISI PASIEN TERAPI YANG DIBERIKAN


KESADARAN NADI RR TD SELAM RUJUKAN
(OBAT/SSTINDAKAN )

TANDA TANGAN PETUGAS

Anda mungkin juga menyukai