Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

MEMPUNYAI BUKU
K1 K4
KIA
JUMLAH PENDUDUK
IBU
IBU
IBU HAMIL
PUSKESMAS CBR BERSALI
HAMIL RESIKO
N/ NIFAS Abs % Abs % Abs
TINGGI
LAKI-LAKI
PEREMPUANJUMLAH

1 Sidodadi 955 1,168 2,123 0.02067 49 10 46 28 57.14 28 57.14 28

2 Sidorejo 731 893 1,624 0.02067 37 7 35 12 32.50 12 32.50 9
3 Talang Boseng 267 326 593 0.02067 13 3 13 9 66.75 9 66.75 6
4 Bintang Selatan 226 276 502 0.02067 11 2 11 5 43.81 5 43.81 3
5 Linggar Galing 441 538 979 0.02067 22 4 21 8 35.94 8 35.94 7
6 Pagar Dewa 164 201 365 0.02067 8 2 8 7 84.35 7 84.35 5
7 Kembang Ayun 272 332 604 0.02067 14 3 13 5 36.41 5 36.41 7

Sidodadi 3,056 3,734 6,790 0.02067 154 31 147 74 47.93 74 47.93 65

Mengetahui,
Ka PKM Sidodadi

LILATUL ASNI,SST
Nip 19660801 198703 2 005
K4 STATUS T BUMIL
JMLH BUMIL
T1 T2 T3 T4 T5 T 2+ Mendapat Tablet

%
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs

57.14 28 57.14 28 57.14 10 20.41 10 20.41 1 2.04 49 100.00 18

24.37 12 32.50 9 24.37 5 13.54 5 13.54 2 5.42 21 56.87 10
44.50 9 66.75 6 44.50 1 7.42 - 0.00 - 0.00 7 51.92 8
26.28 5 43.81 3 26.28 - 0.00 2 17.52 1 8.76 6 52.57 3
31.45 8 35.94 7 31.45 - 0.00 3 13.48 1 4.49 11 49.42 5
60.25 7 84.35 5 60.25 1 12.05 2 24.10 1 12.05 9 108.45 5
50.97 5 36.41 7 50.97 - 0.00 - 0.00 - 0.00 7 50.97 3

42.10 74 47.93 65 42.10 17 11.01 22 14.25 6 3.89 110 71.25 52

Pengelola Program KIA

PKM Sidodadi

Eny Handayani M
Nip.19880220 201001 2 003
 DETEKSI RESIKO RUJUKAN KASUS RISTI PERSALINAN DITOL
MLH BUMIL JMLH BUMIL
apat Tablet Fe1 Mendapat Tablet Fe3 NAKES MASY MATERNAL NEONATAL PN

Abs % Abs % Abs %

% Abs % Abs % Abs %

36.73 18 36.73 7 14.29 - 5 10.20 - 0.00 22 47.75

27.08 5 13.54 6 16.25 - 6 16.25 - 0.00 10 28.37
59.33 1 7.42 1 7.42 - - 0.00 1 0.80 3 23.31
26.28 2 17.52 1 8.76 - 1 8.76 - 0.00 5 45.89
22.46 1 4.49 2 8.98 - 3 13.48 - 0.00 6 28.24
60.25 4 48.20 4 48.20 - 2 24.10 - 0.00 2 25.25
21.84 5 36.41 1 7.28 - 1 7.28 - 0.00 7 53.40

33.68 36 23.32 22 14.25 - 18 11.66 1 1.44 55 37.32

ALINAN DITOLONG NAKES (PN) PERSALINAN KOMPLIKASI VIT A NIFAS KUNJUNGAN NIFAS (KF)
PN DI NON
PN DI FASYANKES Ditolong Non NakesMaternal Ditangani KF 1 KF 2 KF 3
FASYANKES
Abs % Abs % Abs % (PK) Abs % Abs % Abs
Abs %

Abs %

22 47.75 - 0.00 0 0.00 5 51.02 13 28.21 22 47.75 22 47.75 22

10 28.37 - 0.00 0 0.00 6 81.25 8 22.70 10 28.37 10 28.37 10
- 0.00 2 15.54 0 0.00 - 0.00 3 23.31 3 23.31 3 23.31 3
3 27.54 2 18.36 0 0.00 1 43.81 4 36.71 5 45.89 5 45.89 5
6 28.24 2 9.41 0 0.00 3 67.39 4 18.83 6 28.24 6 28.24 6
2 25.25 - 0.00 0 0.00 2 120.50 2 25.25 2 25.25 2 25.25 2
6 45.77 1 7.63 0 0.00 1 36.41 6 45.77 7 53.40 7 53.40 7

49 33.25 7 4.75 0 0.00 18 58.30 40 27.14 55 37.32 55 37.32 55

Pengelola Data Program
Kesehatan Keluarga
(BULANAN)

GULA DARAH
Hb KEK PROTEIN URIN
(GD)

%
KEK
ANEMIA ANEMIA
DIPERIK (LILA < DIPERIK POSITIF DIPERIK GD >
DIPERIK (8-11 (<8
SA LILA 23,5 SA (+) SA 140 g/dl
SA Hb mg/dl) mg/dl)
cm)

47.75 28 4 0 28 8 22 0 22 0
28.37 12 5 0 12 3 8 1 8 0
23.31 9 0 0 9 2 8 0 8 0
45.89 5 0 0 5 1 5 0 5 0
28.24 8 1 0 8 3 7 0 7 0
25.25 7 0 0 7 3 5 0 5 0
53.40 5 0 0 5 1 5 0 5 0

37.32 74 10 - 74 21 60 1 60 -
 INTEGRASI PROGRAM
PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN
PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
(PMDK)
IBU IBU HAMIL IBU
IBU IBU IBU IBU IBU HAMIL HIV (+)
HAMIL DIPERIKSA IBU HAMIL
HAMIL HAMIL IBU HAMIL HAMIL PERSALI MENDAP HAMIL MENDAP
DATANG DITAWAR HAMIL DI HASIL HIV (+) PERSALI NAN
NAN ATKAN MIKROSK MALARIA ATKAN
DENGAN KAN TES TES HIV TES HIV MENDAP PERABD KELAMB RDT (+) KINA
HIV (+) HIV (+) AT ARV PERVAGI OMINAL OPIS
NAM U /ACT
(SC)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0 0
0 0 0 0 0 0 0 13 0 12 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0
0 0 0 0 0 0 0 3 0 5 0 0
0 0 0 0 0 0 0 7 0 8 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0

- - - - - - - 23 - 74 - -
 INTEGRASI PROGRAM PELAKSANAAN K
PENCEGAHAN IMS DALAM PENCEGAHAN HEPATITIS
TB DALAM KEHAMILAN KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
KEHAMILAN B DALAM KEHAMILAN
JMLH
IBU
IBU IBU IBU KLS IBU
IBU IBU HAMIL IBU HAMIL
HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL
HAMIL HASIL TES HAMIL DI DIPERIK
DIPERIK OBAT** DIPERIKSA HAMIL HASIL HAMIL HASIL HAMIL YG
DAHAK ANKYLOSTO PERIKSA SA
SA ANKYLOSTOMA DIOBATI TES IMS DIOBATI TES HEP DIOBATI TERBEN
TB (+) MA (+) IMS HEPATIT
DAHAK (+) B (+) TUK
IS B

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

- - - - - - - - - - - - 8
AKSANAAN KELAS IBU HAMIL
JMLH
JMLH JMLH
IBU
SUAMI/K BIDAN
HAMIL
LG YG YG
YG
MENGIK MELAKU
MENGIK
UTI KLS KAN
UTI KLS
IBU KLS IBU
IBU
HAMIL HAMIL
HAMIL
19 4 2
14 2 2
6 0 1
3 0 1
7 0 2
6 0 1
2 0 1

57 6 10
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)

SASARAN CAKUPAN KUNJUNGAN N

SASARAN JUMLAH BAYI
SASARAN BAYI/SURVIVING
NEONATUS REAL (0 - 11 KUNJUN
KELAHIRAN HIDUP INFANT (0 KUNJUNGAN NEONATAL I (KN1)
KOMPLIKASI BULAN)
PUSKESMAS TAHUN)

L P L P JUMLA L P JUMLA L P JUMLA L % P % TOTAL % L

JUMLAH
H H H
1 Sidodadi 20 22 44 3 3 7 19 23 42 15 7 22 15 79 7 30 22 52.38 15
2 Sidorejo 15 19 34 2 3 5 15 18 33 6 4 10 6 40 4 22 10 30.30 6
3 Talang Boseng 5 7 12 1 1 2 5 6 11 2 2 4 1 20 2 33 3 27.27 1
4 Bintang Selatan 5 5 10 1 1 2 5 5 10 2 3 5 2 40 3 60 5 50.00 2
5 Linggar Galing 9 11 20 1 2 3 9 10 19 2 4 6 2 22 4 40 6 31.58 2
6 Pagar Dewa 4 4 8 1 1 1 4 4 8 0 2 2 0 - 2 50 2 25.00 0
7 Kembang Ayun 5 7 12 1 1 2 5 7 12 2 5 7 2 40 5 71 7 58.33 2

Sidodadi 63 77 140 9 12 21 62 73 135 29 27 56 28 45 27 37 55 40.74 28

Men
Kepala Seksi Kesehatan Ibu
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
UNGAN NEONATAL
CAKUPAN NEONATUS KOMPLIKASI BAYI BERAT LAHIR REND
KUNJUNGAN NEONATAL LENGKAP (KN BAYI BARU LAHIR DITIMBANG
YANG DITANGANI (BBLR)
Lengkap)

% P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P %

79 7 30 22 52.38 1 33 - - 1 15.15 15 75 7 32 22 50.00 1 5 0 -

40 4 22 10 30.30 1 44 1 35 1 19.61 6 40 4 21 10 29.41 1 7 0 -
20 2 33 3 27.27 - - 1 95 1 55.56 2 40 2 29 4 33.33 0 - 0 -
40 3 60 5 50.00 - - - - - - 2 40 3 60 5 50.00 0 - 0 -
22 4 40 6 31.58 - - - - - - 2 22 4 36 6 30.00 0 - 0 -
- 2 50 2 25.00 - - 1 167 1 83.33 0 - 2 50 2 25.00 0 - 0 -
40 5 71 7 58.33 - - - - - - 2 40 5 71 7 58.33 0 - 0 -

45 27 37 55 40.74 1 11 2 17 3 14.29 29 46 27 35 56 40.00 2 3 0 -

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga
LAHIR RENDAH
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI BAYI YANG MENDAPATKAN SHK BALITA (0 - 59 BULAN)
BLR)

TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL L P JUMLAH

1 2 11 58 7 30 15 35.71 96 117 213

1 3 11 73 10 56 18 54.55 72 90 162
- - 9 180 4 67 9 81.82 27 32 59
- - 2 40 1 20 3 30.00 23 27 50
- - 6 67 8 80 11 57.89 44 54 98
- - 3 75 2 50 2 25.00 17 20 37
- - 1 20 2 29 3 25.00 27 33 60

2 1 43 69 34 47 61 45.19 0 0 0 306 373 679

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga
 BALITA (0 - 59
ANAK BALITA (12 - 59 ANAK PRASEKOLAH (60 - BULAN) CAKUPAN PELAYANAN ANAK BALITA (12 - 59 CAKUPAN ANAK PRASEKOLA
BULAN) 71 BULAN) MEMPUNYAI BULAN) DILAYANI SDIDTK MIN 2
BUKU KIA

L P JUMLAH L P JUMLAH Abs % L % P % TOTAL % L % P

77 94 171 151 184 335 116 54 - - - - - ### 1 1 4

58 71 129 116 141 257 102 63 - - - - - ### 2 2 2
22 26 48 42 52 94 65 110 - - - - - ### - - -
18 22 40 36 43 79 44 88 - - - - - ### - - -
36 43 79 70 85 155 72 73 - - - - - ### 2 3 1
13 16 29 26 32 58 27 73 - - - - - ### 2 8 1
22 26 48 43 52 95 71 118 - - - - - ### 1 2 -

246 298 544 484 589 1,073 497 73 - - - - - ### 8 2 8

Pengelola Dat
Kesehatan Ke
ASEKOLAH (60 - 71 BULAN)
K MIN 2 KALI/TAHUN

% TOTAL %

2 5 1
1 4 2
- - -
- - -
1 3 2
3 3 5
- 1 1

1 16 1

elola Data Program

atan Keluarga
 Provinsi : Bengkulu
S/D Bula : Jul-16
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 KAB BENTENG
JUMLAH DESA
PKM PERAWATAN
JMLH JMLH JMLH
JMLH RUMAH JMLH JMLH JMLH
PANTI PKM
PANTI/LKSA PUSKESMAS JMLH JMLH DESA TUNGGU KOMDA PANTI WERDH PKM DG
JMLH TOTAL MEMILIK
POSYAN POSKES MELAKS KELAHI LANSIA WERDH A YG MAMPU RUANG
DESA A PKM I JMLH
DU DES ANAKAN RAN DIBINA PONED BERSALI
DOKTER
P4K N
UMUM

1 Sidodadi 1 2 0 1 0 1 0 0
2 Sidorejo 1 2 1 1 0 1 0 0
3 Talang Boseng 1 1 1 1 0 1 0 0
4 Bintang Selatan 1 1 1 1 0 1 0 0
5 Linggar Galing 1 2 0 1 0 1 0 0
6 Pagar Dewa 1 1 1 1 0 1 0 0
7 Kembang Ayun 1 1 0 1 0 1 0 0

Sidodadi 7 10 4 7 1 1 0 0 1
Mengetahu
Kepala Seksi Kesehatan Ibu d
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
 JUMLAH PUSKESMAS
JMLH PKM JMLH PKM JMLH PKM RUMAH SAKIT
MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN RS PEMERINTAH RS SWASTA
JMLH JMLH RS
P4K KLS BUMIL KLS IBU BALITA
PKM MEMILIK
JMLH MELAKS I
JMLH JMLH RS
PKM ANAKAN POLIKLI JMLH RS
PKM CAKUPA CAKUPA CAKUPA MAMPU SUPERV JMLH JMLH JMLH JMLH MAMPU
JMLH JMLH JMLH KNIK PPT/PKT
PKRT N (%) N (%) N (%) RSU RSIA RSU RSIA PONEK
PP-KtP ISI KHUSUS
FASILITA GERIATR
TIF I

1 1 100.00 1 100.00 1 100.00 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Data Program
Kesehatan Keluarga
 Lampiran : Formulir 3
Tahun : 2016

JMLH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB JMLH SARANA

SESUAI STANDAR RUJUKAN KtA
RS MELAKSANAKAN MTBS MELAKSANAKAN SDIDTK
MELAYA
NI 80 - 60 - <80 80 - 60 - <80
RSU <60 % JMLH <60 % JMLH
POSKES JMLH TUMBU PKT/PRT 100% % 100% %
PEMERI PKM PUSTU H P2TP2A BALITA BALITA BALITA PKM YG BALITA BALITA BALITA PKM YG
DES TOTAL DI RS SAKIT MELAKS SAKIT MELAKS
NTAH KEMBAN SAKIT SAKIT SAKIT SAKIT
YG DI ANAKAN YG DI ANAKAN
G YG DI YG DI YG DI YG DI
MTBS MTBS SDIDTK SDIDTK
MTBS MTBS SDIDTK SDIDTK

0 1 2 4 7 1 0 0 1 1 0 0 1
 PELAYANAN YG BAYI/BALITA/AUS/ YGPUSKESMAS
MEMBINA SLB YG YG MEMBINA
PENJARINGAN KLS I (YG PENJARINGAN
NEONATAL DIWILAY REMAJA YG MELALUI DIWILAY LAPAS/
MENCAKUP TARGET 100% MENCAKUP T
ESENSIAL SESUAI AH TERLANTAR DI DIWILAY PROGRAM UKS AH RUTAN
MAMPU JMLH
KERJANY AH KERJANY
TATA PESERT JMLH
A KERJANY A JMLH SD
LAKSAN A DIDIK SMP/MT
MEMILIK A MEMILIK YG CAKUPA
JMLH % A JMLH %
I MEMILIK JMLH % I LAPAS/ JMLH %
DIJARIN
KLS 1
N (%)
s YG
KASUS YG DIJARIN
PANTI/L I SLB G
KtA DIJARIN G
KSA (SASAR RUTAN
(SASAR AN) (SASAR G
AN) AN)

0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Lampiran : Formulir 3
Tahun : 2016

JUMLAH SEKOLAH JUMLAH PESERTA DIDIK JMLH SEKOLAH YA

ARINGAN KLS VII (YG PENJARINGAN KLS X (YG AKAN KEGIATAN
SD/MI
CAKUP TARGET 100% MENCAKUP TARGET 100% KESEHATAN
JMLH JMLH
PESERT JMLH PESERT MAMPU
A DIDIK SMA/MA A DIDIK SMP/MT SMA/MA
CAKUPA CAKUPA LAKSAN CAKUPA SD/MI
s /SMK
KLS I KLS VII KLS X CAKUPA
KLS VII /SMK YG KLS X JMLH JMLH
N (%) N (%) A PKPR N (%) N (%)
YG DIJARIN YG
DIJARIN G DIJARIN
G G

0 0 0 0 0 1 0 0 7 2 1 170 91 36 6 86
Pengelola Data Program
Kesehatan Keluarga
 Lampiran
Tahun

OLAH YANG MELAKSANAKAN UKS JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN PENJARINGAN

SMP/MTs SMA/MA/SMK SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK

CAKUPA CAKUPA CAKUPA CAKUPA CAKUPA

JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH
N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)

2 100 1 100 7 2 1
Pengelola Data
Kesehatan Kelu
: Formulir 3
: 2016

JMLH
JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN
PKM YG
PEMERIKSAAN BERKALA
SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK TENAGA
NYA TLH
JMLH
MENDAP
PKM YG
AT
MEMILIK
CAKUPA CAKUPA CAKUPA PELATIH I LANSIA
JMLH JMLH JMLH
N (%) N (%) N (%) AN KES. KIT
LANSIA
DAN
GERIATR
I

7 2 1 0 1
 ola Data Program
atan Keluarga
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : Jun-16
PER SEMESTER (6 BULAN)
Review Form 4 (SARANA PRASARANA)
10 KAB BENTENG
DOKTER UMUM
DOKTER SPESIALIS
(DU)

NO PUSKESMAS JMLH JMLH

JMLH JMLH JMLH
TOTAL DU DI
SPOG SpA SpAn
DU PKM

1 Sidodadi
2 Sidorejo
3 Talang Boseng
4 Bintang Selatan
5 Linggar Galing
6 Pagar Dewa
7 Kembang Ayun

Sidodadi 1 1 0 0 0

TOTAL
Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
NIP.
KTER SPESIALIS BIDAN DUKUN BERANAK

JMLH
JMLH JMLH
DOKTER
JMLH JMLH BIDAN JMLH BDD BDD
JMLH SUB JMLH
TOTAL BIDAN DI TGL DI PUNYA
SpPD SPESIALI DUKUN
BIDAN DI PKM DESA DESA BIDAN
S
(BDD) KIT
GERIATRI

0 0 20 10 10 14 14 7
 Lampiran :
Tahun :

JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PUSKESMAS

DUKUN BERANAK
TERLATIH ASFIKSIA TERLATIH BBLR

JMLH
DUKUN DOKTER BIDAN PERAWAT DOKTER BIDAN
BERMITRA

7 0 1 0 0 1

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga
NIP.
 Formulir 4
2016

NAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PUSKESMAS

ATIH BBLR TERLATIH MTBS TERLATIH SDIDTK

PERAWAT DOKTER BIDAN PERAWAT DOKTER BIDAN

0 0 0 0 0 2

Program
NAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA
JUMLAH TENAGA PKPR
ATIH SDIDTK TERLATIH SHK

BELUM FASILITATOR
PERAWAT PKM RS TERLATIH
TERLATIH PKPR

0 0 0 1 13 1
 Lampiran :
Tahun :

LAKSANA KASUS KEKERASAN

JUMLAH KONSELOR SEBAYA
TERHADAP PEREMPUAN & ANAK

DIDALAM SEKOLAH DILUAR SEKOLAH PKM

DOKTER
UMUM/D BIDAN/
L P L P
OKTER PERAWAT
GIGI

18 18 0 0 0 0

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga
NIP.
 Formulir 4
2016

KASUS KEKERASAN
PEREMPUAN & ANAK
RS/RSUD/RS
BHAYANGKARA

DOKTER
SPESIALIS/TEN
AGA LAINNYA

a Program
Review Form 5 (KEMATIAN)
10 KABUPATEN BENTENG
SEBAB KEMATI
JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL KEMATIAN IBU BERSALIN KEMATIAN IBU NIFAS HIPERTE
NO PUSKESMAS KEMATI NSI DLM
PERDAR INFEKSI
AN IBU < 20 TH 20 - 34 35 TH < 20 TH 20 - 34 35 TH < 20 TH 20 - 34 35 TH KEHAMI
TH TH TH AHAN
LAN
1 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Talang Boseng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Bintang Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Linggar Galing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pagar Dewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kembang Ayun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahu
Kepala Seksi Kesehatan Ibu d
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
KEMATIAN
PEREDAIBU KEMATIAN NEONATAL JUMLAH
GGN JMLH BAYI LAHIR HIDUP JMLH BAYI LAHIR MATI JMLH KEMATIAN 0 - 6 JMLH KEMATIAN 7 - 28
RAN HARI HARI KEMATI
METABO
DARAH LAIN2 AN
LIK (DM, L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
(JANTUN NEONAT
DLL)
G, 0 0 0 15 7 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0
AL 0
0 0 0 6 4 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 3 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 4 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 5 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 29 27 56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga
 PENYEBAB KEMATIAN NEONATAL
TETANU AN
ASFIKSI S BAWAA
BBLR SEPSIS LAIN2
A NEONAT N/
ORUM KONGEN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
 KEMATIAN POST JMLH
PENYEBAB KEMATIAN POST NEONATAL
KELAIN JMLH KEMATIAN ANAK PENYEBA
NEONATAL (29 HR - 11 KEMATI BALITA (12 - 59 BULAN)
BULAN) AN KELAIN
TETANU MALARI AN BAYI PNEUM
PNEUM DIARE SALURA AN LAIN2 DIARE
L P TOTAL S A (0 - 11 L P TOTAL ONIA
ONIA N SARAF
BULAN)
0 0 0 0 0
CERNA0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga
 JMLH
ENYEBAB KEMATIAN ANAK BALITA KEMATI JMLH KEMATIAN ANAK (7 - PENYEBAB KEMATIAN ANAK
DEMAM 18 TAHUN) PENYAKI PENYAKI
AN KECELA AKIBAT
MALARI BERDAR HIV/AID T T TIDAK BUNUH
CAMPAK DIFTERI LAIN2 BALITA KAAN KEHAMI NAPZA
A AH L P TOTAL S MENULA MENULA DIRI
(0 - 59 TRANSP LAN
DENGUE R R
BLN) ORTASI 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga
 JMLH
KAB/KO
TA LH + LM PF PNF PN PD PN + PD Gemelli
LAIN2 MELAKS
ANAKAN
AMP
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 56 18 0 18 0 18 38

Program
rga
 Prov
: Bengkulu Lampiran :
S/D: Mar-16 Tahu :

Review Form 7 (KB)

10 KAB BENTENG
SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

PUS
BERSALIN DI
FASYANKES
YG
PUSKESMAS KB PASCA PUS 4T BER
JUMLAH JUMLAH KB AKTIF MENDAPATK KOMPLIKASI KEGAGALAN
JUMLAH WUS SALIN KB
PUS PUS 4T AN
PELAYANAN
KB PASCA
SALIN

ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

1 Sidodadi 839 395 83 244 61.77 22 5.57 22 12 14.46 0 0
2 Sidorejo 641 303 160 253 83.50 9 2.97 9 20 12.50 0 0
3 Talang Boseng 234 110 42 93 84.55 4 3.64 4 2 4.76 0 0
4 Bintang Selatan 198 93 33 90 96.77 6 6.45 6 0 0.00 0 0
5 Linggar Galing 387 182 61 169 92.86 8 4.40 8 0 0.00 0 0
6 Pagar Dewa 144 68 34 59 86.76 3 4.41 3 0 0.00 0 0
7 Kembang Ayun 239 112 33 104 92.86 10 8.93 10 0 0.00 0 0

Sidodadi 2,682 1,263 446 1,012 80.13 62 4.91 62 34 7.62 0 0.00 0 0.00

Mengetahui, Pengelola Program

Ka PKM Sidodadi PKM Sidodadi
LILATUL ASNI,SST Eny Handayani M
Nip 19660801 198703 2 005 Nip.19880220 20
 Formulir 7 Lampiran : Formulir 7
2016 Tahun : 2016

JMLH PESERTA KB AKTIF MENURUT METODE JMLH PESERTA KB PASCA SALIN MENURUT METODE
KONTRASEPSI CARA MODERN KONTRASEPSI CARA MODERN

DROP OUT KONDO KONDO

PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP
M M

ABS %
18 4.56 9 69 112 14 24 16 0 0 6 16 0 0 0 0
10 3.30 2 67 117 10 52 4 0 0 3 7 0 0 0 0
6 5.45 0 7 79 0 4 3 0 0 1 4 0 0 0 0
4 4.30 1 10 73 3 2 1 0 0 3 1 0 0 0 0
3 1.65 0 32 104 3 29 1 0 0 3 3 0 0 0 0
4 5.88 0 1 58 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0
2 1.79 0 3 93 1 7 0 0 0 2 4 0 0 0 0

47 3.72 12 189 636 31 118 25 0 0 18 37 0 0 0 0

elola Program KIA

Sidodadi
Handayani M
9880220 201001 2 003
Provinsi : Bengkulu Lampiran :
S/D Bula : Jun-16 Tah :
Per Triwulan (3 Bulan)
Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)
10 KAB BENTENG
DATA SASARAN JMLH JMLH JMLH REMAJA YANG ANEMIA
REMAJA REMAJA
NO PUSKESMAS YANG YANG
10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN
HAMIL BERSALIN
L P TOTAL L P TOTAL < 20 TH < 20 TH L % P % TOTAL % L % P %
1 Sidodadi 118 111 229 101 95 196 4 0 - - 0 0 - ## - ### 0 0
2 Sidorejo 82 76 158 85 81 166 1 0 - - 0 0 - ## - ### 0 0
3 Talang Boseng 36 29 65 33 21 54 2 0 - - 0 0 - ## - ### 0 0
4 Bintang Selatan 30 27 57 25 18 43 0 0 - - 0 0 - ## - ### 0 0
5 Linggar Galing 61 48 109 55 32 87 2 1 - - 0 0 - ## - ### 0 0
6 Pagar Dewa 18 14 32 22 19 41 1 0 - - 0 0 - ## - ### 0 0
7 Kembang Ayun 27 22 49 38 34 72 2 1 - - 0 0 - ## - ### 0 0

Sidodadi 372 327 699 359 300 659 12 2 - - 0 0 - ## - ### 0 0

Mengetahu
Kepala Seksi Kesehatan Ibu d Pengelola Data
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan Kelu
 Formulir 6 Lampiran :
2016 Tahu :

A JMLH REMAJA YANG TERKENA IMS JMLH REMAJA YANG TERKENA ISR

9 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN

TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P %

- ### - - 0 0 - ## - - 0 0 - ### - ### 0 0 - ### - ### 0 0
- ### - - 0 0 - ## - - 0 0 - ### - ### 0 0 - ### - ### 0 0
- ### - - 0 0 - ## - - 0 0 - ### - ### 0 0 - ### - ### 0 0
- ### - - 0 0 - ## - - 0 0 - ### - ### 0 0 - ### - ### 0 0
- ### - - 0 0 - ## - - 0 0 - ### - ### 0 0 - ### - ### 0 0
- ### - - 0 0 - ## - - 0 0 - ### - ### 0 0 - ### - ### 0 0
- ### - - 0 0 - ## - - 0 0 - ### - ### 0 0 - ### - ### 0 0

- ### - - 0 0 - ## - - 0 0 - ### - ### 0 0 - ### - ### 0 0

engelola Data Program Pengelola Data
esehatan Keluarga Kesehatan Kelua
 Formulir 6 Lampiran
0 Tahu

JMLH REMAJA DENGAN HIV JMLH REMAJA DENGAN AIDS

TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN

TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P

- ### - - 0 0 - ### - - 0 0 - ### - - 0 0 - ### - ### 0
- ### - - 0 0 - ### - - 0 0 - ### - - 0 0 - ### - ### 0
- ### - - 0 0 - ### - - 0 0 - ### - - 0 0 - ### - ### 0
- ### - - 0 0 - ### - - 0 0 - ### - - 0 0 - ### - ### 0
- ### - - 0 0 - ### - - 0 0 - ### - - 0 0 - ### - ### 0
- ### - - 0 0 - ### - - 0 0 - ### - - 0 0 - ### - ### 0
- ### - - 0 0 - ### - - 0 0 - ### - - 0 0 - ### - ### 0

- ### - - 0 0 - ### - - 0 0 - ### - - 0 0 - ### - ### 0

ngelola Data Program
sehatan Keluarga
 : Formulir 6 Lampiran
: 2016 Tahun

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

DS JMLH REMAJA YANG MEROKOK JMLH REMAJA YANG MENGKONSUMSI ALKO

- 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAH

% TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P

0 - ### 36 31 0 - 36 38 55 54 0 - 55 28 - ### 0 0 - ### - - 0
0 - ### - - 0 - - ### - - 0 - - - - ### 0 0 - ### - - 0
0 - ### - - 0 - - ### - - 0 - - - - ### 0 0 - ### - - 0
0 - ### - - 0 - - ### - - 0 - - - - ### 0 0 - ### - - 0
0 - ### - - 0 - - ### 20 36 0 - 20 23 - ### 0 0 - ### - - 0
0 - ### 8 44 0 - 8 42 7 32 0 - 7 17 - ### 0 0 - ### - - 0
0 - ### - - 0 - - ### - - 0 - - - - ### 0 0 - ### - - 0

0 - ### 44 12 0 - 44 15 82 23 0 - 82 12 - ### 0 0 - ### - - 0

Pengelola Data Program
Kesehatan Keluarga
 : Formulir 6
:0

JMLH REMAJA YANG MENDAPAT PELAYANAN KES

SI ALKOHOL JMLH REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN MEROKOK DAN ALKOHOL
PUSKESMAS

- 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TA

% TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P

0 - ### - ### 0 0 - ### - ### 0 0 - -
0 - ### - ### 0 0 - ### - ### 0 0 - -
0 - ### - ### 0 0 - ### - ### 0 0 - -
0 - ### - ### 0 0 - ### - ### 0 0 - -
0 - ### - ### 0 0 - ### - ### 0 0 - -
0 - ### - ### 0 0 - ### - ### 0 0 - -
0 - ### - ### 0 0 - ### - ### 0 0 - -

0 - ### - ### 0 0 - ### - ### 0 0 - - ### - 0 0 - ### 2 1 1

Pengelola Data Program
Kesehatan Keluarga
 Lampiran : Formulir 6
Tahun : 2016

AN KESEHATAN DI
JMLH REMAJA YANG DIRUJUK

5 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN

% TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

0 3 0 - ### 0 0 - ### - - 0 0 - ###

Pengelola Data Program Pengelola Data Program
Kesehatan Keluarga Kesehatan Keluarga
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan: Aug-16

Review Form 8 (PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT)

10 KAB BENGKULU TENGAH
USIA LANJUT JUMLAH LANSIA YANG DIBINA / YAN
USIA LANJUT (45 - USIA LANJUT
RESIKO TINGGI
59 TAHUN) (60+ TAHUN)
PUSKESMAS ( 70+ TAHUN) 45 - 59 TAHUN 60 - 69 TA

L P JMLH L P JMLH L P JMLH L % P % TOTAL % L % P

1 Sidodadi 194 161 355 71 74 145 24 25 49 1 1 20 12 21 6 1 1 20
2 Sidorejo 121 115 236 66 79 145 22 23 45 5 4 11 10 16 7 1 2 15
3 Talang Boseng 27 ### 54 14 22 36 5 7 12 - - - - - - 2 14 3
4 Bintang Selatan 40 33 73 11 14 25 4 6 10 5 13 5 15 10 14 6 55 4
5 Linggar Galing 90 90 33 38 71 11 13 24 - ### 18 20 18 20 - - 3
6 Pagar Dewa 38 51 89 9 13 22 3 5 8 2 2 4 4 4 2 22 1
7 Kembang Ayun 37 41 78 42 71 113 14 24 38 1 3 2 5 3 4 2 5 2

Sidodadi 457 518 975 246 311 557 83 103 186 14 58 72 7 14 6 48

NA / YANG MENDAPATKAN PELAYANAN JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN A

- 69 TAHUN 70 TAHUN 45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN

% TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L %

27 21 14 2 8 14 56 16 33 -### -### - ## - - - - - # - -
19 16 11 3 14 4 17 7 16 -### -### - ## - - - - - # - -
14 5 14 1 20 4 57 5 42 -### -### - ## - - - - - # - -
29 10 40 - - - - - -### -### - ## - - - - - # - -
8 3 4 1 9 - - 1 4 -### -### - ## - - - - - # - -
8 3 14 - - 1 20 1 13 -### -### - ## - - - - - # - -
3 - - - - - - - - -### -### - ## - - - - - # - -

15 58 10 7 8 23 22 30 16
AN A JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN B

70 TAHUN 45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN 70 TAHUN

P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L

- - - ### - - - ### - ### - - ### - - ### -### - - - ### 1
- - - ### - - - ### - ### - - ### - - ### -### - - - ### 5
- - - ### - - - ### - ### - - ### - - ### -### - - - ### -
### - - ### - - - ### - ### - - ### - - ### -### - - - ### 5
- - - ### - - - ### - ### - - ### - - ### -### - - - ### -
### - - ### - - - ### - ### - - ### - - ### -### - - - ### 2
- - - ### - - - ### - ### - - ### - - ### -### - - - ### 1

14
 JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN C

45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN 70 TAHUN

% P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL

0 20 28 21 28 1 1 20 83 21 84 2 4 14 56 16
2 11 17 16 20 1 1 15 68 16 70 3 7 4 17 7
- - - - - 2 6 3 60 5 71 1 8 4 57 5
7 5 45 10 71 6 4 100 10 167 - - - - -
- 18 55 18 47 - - 3 27 3 23 1 4 - - 1
2 2 22 4 31 2 9 1 33 3 60 - - 1 20 1
1 2 5 3 4 2 2 2 14 4 17 - - - - -

1 58 24 72 23 14 3 48 58 62 60 7 4 23 22 30
 RUMAH
PKM YG
PKM YG SAKIT
MENYELE PKM DG
JMLH PUSKESMAS MELAKSA RUMAH SAKIT YANG
NGGARAK POSYAND RS
KELOMPOK NAKAN RS SWASTA MENYELEN
AN U LANSIA PEMERINTAH
LANSIA/POSY TOTAL PELAYANA AKTIF DI HOME TOTAL GGARAKA
ANDU PUSKES N SANTUN SETIAP CARE JMLH JMLH JMLH JMLH RUMAH N
% LANSIA YG MAS JMLH % JMLH LANJUT RSU RSIA RSU RSIA LAYANAN
SAKIT JMLH
LANJUT DESA% JMLH %
AKTIF USIA GERIATRI
USIA
33 1 TERPADU
16 1
42 1
- 1
4 1
13 1
- 1

16 7 1 1 7 - 0 0 0 0 0 -
RUMAH
SAKIT
YANG JUMLAH
NYELEN PRA LANSIA (45 - 59 TAHUN)
GARAKA ARTRITI KANKE
HIPERTENSI STROKE PPOK DM
N S R
AYANAN
% 1 2 3 4 5 6
ERIATRI
RPADU

- 4
 JUMLAH 10 PENYAKIT TERBANYAK PADA PRA LANSIA DAN LANSIA
N) LANSIA (> 60 TAHUN)
ARTRITI
ISPA * * * HIPERTENSI STROKE PPOK DM KANKER ISPA * * *
S
7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4 4 2 1 2