untuk mengajukan permohonan AKTE KELAHIRAN atas nama pemberi kuasa ke Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kab Blitar
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Fotokopi KTP pemberi kuasa;
2. Fotokopi KTP penerima kuasa
Demikian surat kuasa ini kami buat, untuk dijadikan bahan sebagaimana mestinya.
Blitar,.........................................2017
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Materai 6000