Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

PERMOHONAN AKTE KELAHIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :
NIK :
Alamat :

Dengan ini, memberikan kuasa kepada:


Nama :
NIK :
Alamat :

untuk mengajukan permohonan AKTE KELAHIRAN atas nama pemberi kuasa ke Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kab Blitar
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Fotokopi KTP pemberi kuasa;
2. Fotokopi KTP penerima kuasa

Demikian surat kuasa ini kami buat, untuk dijadikan bahan sebagaimana mestinya.

Blitar,.........................................2017
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

Anda mungkin juga menyukai