FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: BHAKTI YUDHA

Nama : Surya Dharma Tanda Tangan

NIM : 112015405

Dr. Pembimbing : dr. Suzanna Ndraha SpPD KGEH FINASM ......................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. F Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 39 tahun Suku Bangsa : Sunda
Pekerjaan : Karyawan Agama : Islam
Alamat : Jl. Turi I No. 48 002/006 Beji Timur No. Rekam Medis : 34 14 34

I ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis tanggal 9 April 2016, pukul 13.00

Keluhan Utama:

Demam sejak 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Tiga hari SMRS, Pasien mengeluh merasa badan lemas dan merasakan demam.
Demam disertai menggigil dan merasa berkurang saat siang dan meningkat saat malam.
Pasien juga mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan sakit kepala, Rasa mual dan
muntah sejak 3 hari SMRS, dan sudah minum obat. Pasien mengaku kalau panasnya
sempat menurun saat setelah minum obat tetapi kemudian naik kembali. Pasien juga
mengatakan kalau Pasien mengalami penurunan napsu makan dalam jumlah atau porsi
yang berkurang namun tetap sehari tiga kali makan. Pasien mengatakan BAB seperti
biasa kadang agak keras tapi tidak disertai lendir dan darah, berwarna coklat. BAK 2-3x
sehari warna kuning, tidak ada darah, tidak ada pasir dan tidak ada nyeri.

Pasien mengatakan 2 hari SMRS pasien kembali demam , demam di rasakan

sepanjang hari. Selain itu Pasien juga mengeluhkan badan dan lengan terasa pegal dan
ngilu. Sakit kepala juga tetap ada dan pinggang terasa sakit. Demam menggigil dengan
pusing dan sakit kepala terus dirasakan sampai menjelang masuk RS. Pasien mengatakan
badan sangat panas sehingga dibawa ke RS.

Pasien menyangkal adanya batuk, mimisan dan gusi berdarah. Pasien mengatakan
terdapat bintik merah pada tangan dan betis. Pasien mengeluhkan ada nyeri di sekitar
uluh hati. Pasien mengakui kalau ada beberapa tetangga yang mengalami gejala seperti
ini.

Pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum alkohol dan menggunakan

obat-obatan terlarang. Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan. Pasien tidak
ada kebiasaan jajan makanan di pinggir jalan.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih

(+) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat

(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis(-) Wasir

(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes

(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
 (-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis

(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis

(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu

lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (tahun) Jenis Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
Kelamin

Kakek Tidak tahu Laki-laki Meninggal Sakit tua

Nenek Tidak tahu Perempuan Meninggal Sakit tua

Ayah 69thn Laki-laki Meninggal Sakit tua

Ibu 69thn Perempuan Sehat -

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi -

Asma -

Tuberkulosis -

Arthritis -

Rematisme -

Hipertensi -

Jantung -

Ginjal -
Lambung -

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam

(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

(+) Petechie

Kepala

(-) Trauma (+) Sakit kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran

(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan

(- ) Nyeri (-) Gangguan penciuman

(-) Sekret (-) Pilek

(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah

(-) Gusi (-) Gangguan pengecap

(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

(-) Nyeri dada (-) Sesak napas

(-) Berdebar (-) Batuk darah

(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)

(-) Rasa kembung (-) Wasir

(+) Mual (-) Mencret

(+) Muntah (-) Tinja darah

(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter

(+) Nyeri perut (-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah

(-) Stranguria (-) Kolik

(-) Poliuria (-) Oliguria

(-) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi urin

(-) Kencing batu (-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat

Katamenia

(-) Leukore (-) Perdarahan

(-) Lain-lain

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat

(-) Parestesi (-) Ataksia

(-) Otot lemah (-) Hipo / hiper esthesi

(-) Kejang (-) Pingsan

(-) Afasia (-) Kedutan (Tick)

(-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)

(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas (+) Petechie

(-) Nyeri sendi (-) Sianosis

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg) : 48 kg

Berat tertinggi kapan (Kg) : 49 kg

Berat badan sekarang (Kg) : 47 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti): Tetap ( )

Turun ( +)

Naik ( )

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (-) Di rumah (+) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin

Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi

(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2 - 3 kali

Jumlah / Hari : satu piring nasi

Variasi / Hari : ayam,ikan,tahu,tempe,sayur

Nafsu makan : menurun

 Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (- ) Sekolah Kejuruan ( -) Akademi

(-) Universitas (-) Kursus

II PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Tinggi Badan : 158 cm

Berat Badan : 47 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 90 x/mnt

Suhu : 38,5oC

Pernafasaan : 24 x/mnt , tipe abdominal-torakal

Keadaan gizi : Normal

Kesadaran : Compos mentis

Sianosis : Tidak ada

Udema umum : Tidak ada

Habitus : Atletikus

Cara berjalan : Normal

Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif

 Umur menurut taksiran pemeriksa : 27 tahun

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : wajar

Alam Perasaan : biasa

Proses Pikir : wajar

Kulit

Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada

Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Merata

Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Normal

Suhu Raba : Febris Lembab/Kering : Lembab

Keringat : Umum (+) Turgor : Cukup

Setempat (-) Ikterus : Tidak ada

Lapisan Lemak: sedang Oedem : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba

Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba

Lipat paha : Tidak teraba

Kepala
Ekspresi wajah : Biasa Simetri muka : Simetris
 Rambut: Hitam Pembuluh darah temporal: Teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus : Tidak ada Enopthalmus : Tidak ada

Kelopak : Normal Lensa : Jernih

Konjungtiva : tidak anemis Visus : Normal

Sklera : tidak ikterik Gerakan mata : Normal

Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal

Deviatio konjugae : Tidak ada Nystagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak Selaput pendengaran : Intact

Lubang : Normal Penyumbatan : Tidak ada

Serumen : Tidak ada Perdarahan : Tidak ada

Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Tidak sianosis Tonsil :T1-T1, tenang

Langit-langit : Tidak hiperemis Bau pernapasan : Tidak ada

Gigi geligi : Teratur Trismus : Tidak ada

Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal

Lidah : Kotor

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
 Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : Simetris

Pembuluh darah : Tidak tampak

Paru-paru
Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris Simetris

Kanan Simetris Simetris

Palpasi Kiri Benjolan (-), nyeri tekan (-)

Benjolan (-), nyeri tekan (-)

Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris

Kanan Benjolan (-), nyeri tekan (-)

Kiri Benjolan (-), nyeri tekan (-)

Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris

Perkusi

Kiri Sonor Sonor

Kanan Sonor Sonor

Auskultasi

Kiri Vesikuler, Ronkhi -,Wheezing -

Vesikuler, Ronkhi -,Wheezing -
 Kanan Vesikuler, Ronkhi -,Wheezing -
Vesikuler, Ronkhi -,Wheezing -

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5, 1 cm di sebelah medial mid clavicula kiri,

ictus tidak kuat angkat dan melebar.

Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal kiri.

Batas kiri : ICS V, sedikit lebih lateral linea midklavikula kiri.

Batas kanan : ICS IV, linea sternal kanan

Auskultasi : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah

Arteri Temporalis : Teraba pulsasi

Arteri Karotis : Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi

Arteri Radialis : Teraba pulsasi

Arteri Femoralis : Teraba pulsasi

Arteri Poplitea : Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Abdomen
 Inspeksi : simetris datar, tidak ada massa, dan tidak ada pembuluh darah
collateral

Palpasi

Dinding perut : supel, defense muscular (-), nyeri tekan epigastrium (+)

Hati : Tidak teraba

Limpa : Tidak teraba

Ginjal : Ballotement (-), CVA (-)

Lain-lain : Tidak ada

Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran lapang paru ,

Shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus positif normal

Refleks dinding perut : Normal

Alat kelamin (atas indikasi)

-Tidak dilakukan

Anggota gerak
Lengan

Kanan Kiri

Otot Tonus : Normotonus Normotonus

Massa : Normal Normal

Sendi : Normal Normal

Gerakan: Menurun Menurun

 Kekuatan: 5 5

Lain-lain: petechie (+) petechie (+)

Rumple leede : Positif.

Tungkai dan kaki

Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada

Varises : Tidak ada Tidak ada

Otot (tonus dan massa): Normal Normal

Sendi : Normal Normal

Gerakan : Normal Normal

Kekuatan : Normal Normal

Edema : Tidak ada Tidak ada

Lain-lain : petechie (+) petechie (+)

Refleks
 Kanan Kiri

Refleks tendon + +

Bisep + +

Trisep + +

Patella + +

Archiles + +

Refleks kulit + +

Refleks patologis - -

III LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Hb : 14,5 g/dL

Ht : 42%

Trombosit : 98.000/ uL

Leukosit : 5.400 / uL

IV RINGKASAN (RESUME)
Seorang laki-laki 30 tahun datang ke RS Bhakti Yudha dengan keluhan demam
tinggi sejak 3 hari smrs, disertai mual, muntah,sakit kepala dan muncul bintik bintik
merah pada kedua lengan dan tungkai. Disekitar tempat tinggal terdapat banyak kasus
penyakit demam berdarah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan petechie pada kedua
ekstremitas superior dan inferior dan rumple leede (+). Td: 110/70, HR: 90x/menit, RR:
24x/menit, dan suhu: 38,50C. Pada pemeriksaan lab ditemukan Hb: 14,5 gr/dl, Ht: 42%,
leukosit: 5400/uL, dan trombosit: 98.000/uL (Trombositopenia).
V DAFTAR MASALAH

Demam Berdarah Dengue grade II

VI PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

Demam Berdarah Dengue grade II

Pasien mengalami demam yang tinggi sepanjang hari dan sempat turun namun
tinggi kembali sehingga sesuai dengan tipikal demam berdarah dengue yang bersifat
bifasik, disertai gejala tambahan lainnya seperti mual, sakit kepala menyeluruh, pegal-
pegal dan nyeri tekan epigastrium. Hasil dari uji bendung yang positif dan
trombositopenia pada pemeriksaan parameter darah rutin, dan adanya perdarahan spontan
seperti mimisan cocok untuk kriteria grading demam berdarah dengue derajat II.

Rencana diagnostik:

Pemeriksaan serologi untuk dengue yaitu IgM dengue

Pemeriksaan trombosit dan hematokrit secara serial
Pemeriksaan elektrolit
Pemeriksaan protein darah

Rencana pengobatan:

Pasien dirawat inap, dipasang infus

Paracetamol 3x500 mg per oral
Ondansetron inj 2 x 8 mg IV
IVFD RL 500cc/jam, 20 tetes per menit kemudian dievaluasi setelah 3 jam

Rencana edukasi:

Tirah baring hingga trombosit kembali dalam batas yang normal

Nutrisi dan cairan
Menyarankan keluarga pasien untuk melaporkan ke RT untuk melakukan
fogging dan melakukan gerakan 3M.

VII KESIMPULAN
Seorang laki-laki berusia 30 tahun demam tinggi selama 3 hari dengan nyeri
kepala, disertai manifestasi perdarahan berupa petechie dan rumple leede (+). Pada
pemeriksaan lab menunjukkan trombositopenia: 98.000/uL, Ht: 42%. Dari hasil
 pemeriksaan pasien kemungkinan menderita DBD namun diagnostic penyakit lain belum
dapat di singkirkan karena masih menunggu pemeriksaan serologi.
VIII PROGNOSIS

ad vitam : dubia ad bonam

ad functionam : dubia ad bonam

ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP : tidak dilakukan