Nama Pasien : Ny.

S NRM : 06-67-39
Tanggal lahir : 13-12-1977 Dx Medis : Kista Ovari
Alamat : Sedayu, Bantul Jenis Operasi : Kistektomi

ANALISA KESENJANGAN:
Hal-hal yang sudah sesuai standar:
Sign In:
1. Identitas pasien, lokasi operasi, prosedur operasi dan persetujuan pasien telah
dikonfirmasi kepada pasien.
2. Alat dan obat-obat anastesi sudah dipersiapkan dengan lengkap.
3. Pulse oximeter selalu terpasang dan berfungsi dengan baik.
Time Out:
Antibiotic selalu sudah diberikan 60 menit sebelum dilakukan insisi pada kulit
Sign Out:
Perawat sudah melakukan konfirmasi secara verbal dengan tim meliputi
instrument, spong/kasa dan jarum sudah dihitung dengan benar. Specimen
selalu masukan kedalam pot dan diberi barcode.
Hal-hal yang belum sesuai standar:
Sign In:
Lokasi operasi sudah dikonfirmasi secara verbal, tetapi tidak ada diberi tanda.
Time Out:
1. Seluruh anggota tim belum dikonfimasi nama dan perannya dalam proses
operasi.
2. Antisipasi kehilangan darah mungkin sudah di pertimbangkan, namun tidak
terlihat darah yang dipersiapkan untuk antisipasi.
Sign Out:
1. Masalah peralatan yang harus ditangani tidak di konfirmasi secara verbal.
2. Ketika tindakan operasi sudah selesai, pasien berada di ruang pemulihan. Tim
melakukan pemantauan pada pasien dalam beberapa waktu saja dan tidak
menunggui pasien paska operasi tersebut.
3. Nama 4. : Bp. S 5. N 6. : 11-09-
 Pasien R 48
M
7. Tangg 8. : 04-04-1965 9. D 10. :
al lahir x Hemoroid
M
ed
is
11. Alama 12. : Godean 13. Je 14. :
t ni Hemoroid
s ektomy
O
pe
ra
si
15.
16. ANALISA KESENJANGAN:
17. Hal-hal yang sudah sesuai standar:
18. Sign In:
1. Identitas pasien, lokasi operasi, prosedur operasi dan persetujuan pasien telah
dikonfirmasi kepada pasien.
2. Alat dan obat-obat anastesi sudah dipersiapkan dengan lengkap.
3. Pulse oximeter selalu terpasang dan berfungsi dengan baik.
19. Time Out:
20. Antibiotic selalu sudah diberikan 60 menit sebelum dilakukan
insisi pada kulit
21. Sign Out:
22. Perawat sudah melakukan konfirmasi secara verbal dengan tim
meliputi instrument, spong/kasa dan jarum sudah dihitung dengan benar.
Specimen selalu masukan kedalam pot dan diberi barcode.
23. Hal-hal yang belum sesuai standar:
24. Sign In:
25. Lokasi operasi sudah dikonfirmasi secara verbal, tetapi tidak ada diberi
tanda.
26. Time Out:
1. Seluruh anggota tim belum dikonfimasi nama dan perannya dalam proses
operasi.
2. Antisipasi kehilangan darah mungkin sudah di pertimbangkan, namun tidak
terlihat darah yang dipersiapkan untuk antisipasi.
 27. Sign Out:
1. Masalah peralatan yang harus ditangani tidak di konfirmasi secara verbal.
2. Ketika tindakan operasi sudah selesai, pasien berada di ruang pemulihan. Tim
melakukan pemantauan pada pasien dalam beberapa waktu saja dan tidak
menunggui pasien paska operasi tersebut.
28. Nama 29. : Bp. H 30. N 31. : 11-99-
Pasien R 32
M
32. Tangg 33. : 12-02-1997 34. D 35. :
al lahir x
M
ed
is
36. Alama 37. : Samigaluh, Kulon 38. Je 39. :
t Progo ni
s
O
pe
ra
si
40.
41. ANALISA KESENJANGAN:
42. Hal-hal yang sudah sesuai standar:
43. Sign In:
1. Identitas pasien, lokasi operasi, prosedur operasi dan persetujuan pasien telah
dikonfirmasi kepada pasien.
2. Alat dan obat-obat anastesi sudah dipersiapkan dengan lengkap.
3. Pulse oximeter selalu terpasang dan berfungsi dengan baik.
44. Time Out:
45. Antibiotic selalu sudah diberikan 60 menit sebelum dilakukan
insisi pada kulit
46. Sign Out:
47. Perawat sudah melakukan konfirmasi secara verbal dengan tim
meliputi instrument, spong/kasa dan jarum sudah dihitung dengan benar.
Specimen selalu masukan kedalam pot dan diberi barcode.
48. Hal-hal yang belum sesuai standar:
49. Sign In:
50. Lokasi operasi sudah dikonfirmasi secara verbal, tetapi tidak ada diberi
tanda.
 51. Time Out:
1. Seluruh anggota tim belum dikonfimasi nama dan perannya dalam proses
operasi.
2. Antisipasi kehilangan darah mungkin sudah di pertimbangkan, namun tidak
terlihat darah yang dipersiapkan untuk antisipasi.
3. Foto Rontgen tidak ditayangkan, namun mungkin karena dalam keadaan
darurat maka tidak sempat dilakukan foto rontgen.
52. Sign Out:
1. Masalah peralatan yang harus ditangani tidak di konfirmasi secara verbal.
2. Ketika tindakan operasi sudah selesai, pasien berada di ruang pemulihan. Tim
melakukan pemantauan pada pasien dalam beberapa waktu saja dan tidak
menunggui pasien paska operasi tersebut.
53.