NAMA

Ny. J AHLI dr. Heru DIAGNOSA Neoplasma Jinak

PASIEN
ANESTESI PRE OP Payudara Sinistra
L/P P
UMUR 30 tahun PERAWAT Br. Koko DIAGNOSA Post Op excisi
RM 059137 ANESTESI POST OP lumpectomy
RUANG IBS
JENIS Tindakan operasi : Op excisi
Scrub Nurse : Sr.Heni
OPERAS Operasi bersih lumpectomy
I

PRE OPERASI
Pengkajian:

DS:TD
Tn. S mengatakan
130/80 khawatir pada tindakan
JANTUNG : operasi yang akan
HB : dialaminya
12,4 gr/dL
mmHg IC tidak tampak dan tidak kuat Leukosit : 8,5 x103/uL
N 78x/m
angkat, Trombosit: 295 x103uL
Tidak terdapat kardio megali Hematokrit : 36%
Eritrosit 5,4 x 106/uL
Na :142 mmol/L
Cl : 106 mmol/L
K : 3,7 mmol/L
Hemostasis :
BT : 2 menit
CT : 10 menit
RR 24x/m PARU : GOLONGAN DARAH
Simetris, suara nafas vesikuler -

BB 57kg
IV LINE : RL 20 tpm
PROTESA : -
NGT : -
KATETER : -
PREMEDIKASI - Ranitidin DIAGNOSA KEPERAWATAN :
50 mg - Ansietas berhubungan dengan tindakan operasi
- Ceftriaxone
1gr
 PRODUK -
DARAH
RIW. ALERGI -

Diagnosa NCP TTD IMPEMENTASI TTD EVALUASI

Keperawatan
Ansietas 1. Gunakan 1. Melakukan S : klien
berhubunga pendekatan yang pendekatan pada klien mengatakan tidak
n dengan menenangkan dengan pendekatan lagi takut dan
tindakan 2. Jelaskan semua yang menenangkan sudah pasrah
operasi prosedur dan apa 2. Mengindentifikasi terhadap tindakan
yang akan tingkat kecemasan pembedahan
dirasakan selama 3. Mendorong klien yang akan
prosedur mengungkapkan dilakukan
3. Temani klien perasaan, ketakutan, O:
untuk persepsi klien 1. vital sign :
mengurangi rasa terhadap pembedahan TD :
takut sampai 4. Membantu klien
117/70mmHg,
klien mendapat mengenal situasi yang
N : 88x/mnt,
anestesi menimbulkan
RR : 20x/mnt,
4. Dengarkan klien kecemasan
SpO2 : 100%.
dengan penuh 5. Mendengarkan
 perhatian ungkapan ketakutan 2. Gerakan
5. Indentifikasi klien dan persepsi gerakan irregular
tingkat klien terhadap kaki kanan Ny.J
kecemasan tindakan pembedahan tidak lagi ada
6. Bantu klien dengan penuh 3. Klien tampak
mengenal situasi perhatian mau menatap
yang 6. Menjelaskan semua pengkaji
menimbulkan prosedur sehingga ada
kecemasan paroidectomie dan montak mata
7. Ajarkan dan apa yang akan 4. Suara klien tidak
istruksikan klien dirasakan selama lagi terdengar
menggunakan prosedur pembedahan bergetar
tekhnik relaksasi tersebut A : masalah teratasi
8. Dorong klien 7. Mengajarkan dan P : hentikan
mengungkapkan menginstruksikan intervensi
perasaan, klien menggunakan
ketakutan, tekhnik relaksasi
persepsi 8. Menemani klien
untuk mengurangi
rasa takut sampai
klien mendapat
anestesi

INTRA OPERASI

TGL 7 Februari TEKNIK ANESTESI JENIS OBAT OBAT LAIN

OPERASI 2017
WAKTU 15.25 WIB General Anesthesia N2O Fentanyl 100
Sefoflurane ug/2.5 mL
O2 Atropine 0.5mg
POSISI Supinasi
Midazolam 15 mg
INHALASI
JUMLAH 1set instrument, INDUKSI OKSIGEN : CAIRAN
INSTRUMEN 20 lembar N2O ETT 8L/m INTRAVENA :
SEBELUM/ sponge, 4 buah Sefoflurane RL 500 cc 20tpm
SESUDAH jarum. O2
OPERASI Jumlah total
sebelum dan
setelah operasi
 sesuai
LENGKAP
MAINTENANCE
BALANCE MASUK RL 500Cc TOTAL MASUK 500CC
CAIRAN
-450 cc 500cc NACL - Cc
KOLOID -Cc
DARAH -Cc

KELUAR PERDARA 10 cc TOTAL KELUAR 10 cc

HAN
DRAIN Cc -
URINE Cc -
LAIN- Cc -
LAIN
PENYULIT
-
DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Resiko jatuh bd. Proses anestesi sekunder excisi lumpectomy
- Resiko perdarahan berhubungan dengan proses pembedahan

Diagnosa NURSING CARE TTD IMPLEMENTASI TTD EVALUASI

keperawatan PLAN
Resiko jatuh 1. Pasang side 1. Memasang side S : Klien
bd. Proses railntempat tidur railntempat tidur saat mengatakan
anestesi saat proses proses timabng mengerti akan
sekunder timabng terima, terima, proses diposisikan
excisi proses dipindahkannya klien seperti apa ketika
lumpectomy dipindahkannya dari an ke meja operasi
klien dari an ke operasi, serta saat berlangsung
meja operasi, klien di ruang O : klien terbebas
serta saat klien di recovery room. dari cedera dan
ruang recovery 2. Menyiapkan meja dipindahkan dari
room. operasi yang nyaman dan ke meja
2. Siapkan meja dan bersih operasi, selama
operasi yang 3. Menyiapkan donut operasi, hingga
nyaman dan dari linen untuk sampai recovery
bersih bentalan klien saat room dengan
3. Berikan pelaksanann operasi selamat
penjelasan 4. Menstabilkan meja
A : masalah teratasi
singkat pada operasi saat
P : hentikan
klien mengenai memindahkan klien
intervensi
 posisi saat dari dan ke meja
operasi operasi.
4. Siapkan donut 5. Menjelaskan secara
dari linen untuk singkat pada klien
bentalan klien mengenai posisi saat
saat pelaksanann operasi
operasi 6. Memasang elektroda
5. Pasang elektroda penetral (bantalan
penetral elektrocauter) yang
(bantalan meliputi seluruh
elektrocauter) massa otot otot
yang meliputi yang paling besar
seluruh massa dan yakinkan bahwa
otot otot yang bantalan berada pada
paling besar dan posisi yang tepat
yakinkan bahwa
bantalan berada
apda posisi yang
tepat
6. Stabilkan meja
operasi saat
memindahkan
klien dari dan ke
meja operasi.
Resiko 1. Monitoring 1. Melindungi sekitar S:-
perdarahan perdarahan kulit dan anatomi O : perdarahan 10 cc
berhubungan 2. Lindungi sekitar yang sesuai seperti - TD : 113/58
dengan kulit dan anatomi penggunaan kassa mmHg
proses yang sesuai untuk menghentikan - N : 102x/mnt
pembedahan seperti perdarahan - RR : 24x/mnt
penggunaan 2. Memantau - T : 36.60C
kassa untuk pemasukan dan - Balance cairan :
menghentikan pengeluaran cairan +442,5 cc
perdarahan selama prosedur
3. Pantau operasi dilakukan A : masalah belum
pemasukan dan 3. Memastikan teratasi
pengeluaran keamanan elektrikal P : lanjutkan
cairan selama dan alat-alat yang intervensi :
prosedur operasi digunakan selama - Berikan terapi
dilakukan prosedur operasi. cairan sesuai
4. Pastikan 4. Memonitoring TTV advice
keamanan 5. Memberikan terapi - Monitoring TTV
elektrikal dan cairan sesuai advice - Monitoring
alat-alat yang cairan
 digunakan
selama prosedur
operasi.
5. Monitoring TTV
6. Berikan terapi
cairan sesuai
advice

POST OPERASI

DS :
Ny. J menanyakan apakah payudaranya akan baik baik saja setelah dilakukan operasi,
dan pakah masih dapat menyusui jika nanti ia memiliki anak lagi ?

DO :

POINT YANG DINILAI MASUK KELUAR

Respirasi 2 2

Tekanan Darah 2 2

Kesadaran 2 1

Aktifitas Motorik 2 2

Warna Kulit 2 2

JUMLAH 10 9

WAKTU PUKUL : 15.25 WIB PUKUL : 15.30 WIB

CATATAN LAIN

PERAWATAN DI RUANGAN Pemantauan dilakukan di ruang recovery room

KESAKITAN DIBERI Ketorolac 30 mg

MUAL MUNTAH DIBERI Ondansetron 4 mg

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

pasca pembedahan sekunder parotidectomie
2. Gangguan citra tubuh b.d. pasca pembedahan excisi
lumpectomy

Diagnosa NURSING CARE TTD IMPLEMENTASI TTD EVALUASI

keperawatan PLAN
Resiko 1. Monitor TTV 1. Membersihkan S:-
infeksi b.d. 2. Monitor tanda lingkungan setelah O:
prosedur tanda infeksi dipakai klien lain tanda tanda vital
pembedahan 3. Pastikan 2. Menggunakan sabun dalam rentang
parotidectom lingkungan antimikroba untuk normal
ie sekitar klien cuci tangan TD : 124/65
bersih 3. Mengkondisikan mmHg,
4. Kondisikan dan N : 76x/menit,
daerah sekitar mempertahankan S : 36oC,
luka pasca area steril agar tidak SpO2 : 100%,
pembedahan terkontaminasi belum ada tanda
tidak 4. Memonitor ttv
tanda infeksi yang
terkontaminasi 5. Memonitor tanda
muncul, hasil
apapun tanda infeksi
6. Mengoperkan pada pemeriksaan
5. Gunakan sabun
perawat ruangan laboratorium
anti mikroba
agar melakukan untuk hasil
untuk cuci tangan
6. Kondisikan dan perawatan luka leukosit 8,5
pertahankan area dengan tetap x103/uL
steril agar tidak mempertahankan A : masalah
terkontaminasi prinsip steril teratasi
7. Kolaborasikan P : hentikan
pemberian intervensi
antibiotik bila
perlu
8. Operkan pada
perawat ruangan
 agar melakukan
perawatan luka
dengan
mempertahankan
prinsip steril
setiap hari
Gangguan 1. Kaji secara 1. Mengkaji secara S : Ny.J
citra tubuh verbal dan verbal dan mengatakan sudah
b.d. pasca nonverbal reaksi nonverbal reaksi tidak khawatir lagi
pembedahan klien terhadap klien terhadap tumornya tubuh
excisi tubuhnya tubuhnya lagi
lumpectomy 2. Monitor 2. Memonitor O:
frekuensi klien frekuensi klien Klien tanpak tidak
mengkritik mengkritik dirinya lagi sering
dirinya 3. Menjelaskan tentang mengeluhkan
3. Jelaskan tentang pengobatan, tubuhnya
pengobatan, perawatan, A : masalah
perawatan, kemajuan, dan teratasi sebagian
kemajuan, dan prognosis penyakit P : lanjutkan
prognosis 4. Mendorong klien intervensi
penyakit mengungkapkan
4. Dornong klien perasaannya
mengungkapkan 5. Mendenngarkan
perasaannya keluhan kliend
5. Dengarkan engan penuh
keluhan kliend perhatian
engan penuh
perhatian
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF NY. J EXCISI LUMPECTOMY

DENGAN INDIKASI MEDIS NEOPLASMA JINAK PAYUDARA SINISTRA

DI INSTALASI BEDAH SENTRAL RS KEN SARAS

Disusun Untuk Memenuhi Ujian Stase Praktik Keperawatan Perioperatif

DISUSUN OLEH :

KHOLIFATUN NUR AZIZAH

P174 20613060

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

2017