DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Ruangan/Bagian :

Bulan :
N INDIKATOR TINDAKAN SB B C K SK
o.
1. Cuci tangan Air bersih mengalir
Sabun Cair
Lap kering dan bersih
Penggunaan hand rub sebelum dan
setelah kontak dengan pasien
Petugas tampak mencuci tangan
dan mengeringkan tangan
Melepas sarung tangan setelah
kontak dengan pasien
2. APD Sarung tangan bersih
Sarung tangan steril
Sarung tangan rumah tangga
Masker
Gaun / Schort
Pelindung kaki
Tutup kepala
3 Dekontamin Larutan klorin 0.5%
asi Wadah plastik
Alat direndam dalam klorin 10
menit
Alat steril disimpan dalam wadah
kering dan bersih
4 Pengelolaan Wadah tahan tusukan
Alat Tajam Isi wadah kurang penuh
Tidak ada bagian tajam yang keluar
Jarum tidak disarungkan
Penyarungan satu tangan
5 Limbah Sampah dipisahkan sesuai jenis
Tidak ada sampah terkontaminasi
IPAL berfungsi dengan baik

Keterangan :
SANGAT BAIK (SB) : > 90% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
BAIK (B) : 70 89% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
CUKUP (C ) : 60 69% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
KURANG (K) : 50 59% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
SANGAT KURANG : < 50% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR