LAPORAN BULANAN PUSKESMAS

UPAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PER

Puskesmas :
Bulan/Tahun :

NO VARIABEL

1 2

A. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

Pembinaan Keluarga
1 Keluarga dengan bumil risti dibina (A)
2 Keluarga dengan bufas risti di bina (A)
3 Keluarga dengan bayi risti dibina (B)
4 Keluarga dengan balita risti di bina (B)
5 Keluarga dengan anak sekolah/ remaja risti dibina (B)
6 Keluarga dengan individu dengan masalah gizi dibina (C)
7 Keluarga dengan individu yang memiliki penyakit menular dibina (D)
8 Keluarga dengan individu yang memiliki penyakit tidak menular dibina (D)
9 Keluarga dengan individu usia lanjut risti dibina (E)
10 Keluarga dengan individu tindak lanjut perawatan dibina (F)
Pembinaan Kelompok
1 Kelompok balita dibina
2 Kelompok usia lanjut dibina
3 Kelompok anak sekolah dibina
4 Kelompok jemaah haji dibina
5 Kelompok dibina lainnya

B. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah total keluarga dibina
2 Tingkat Kemandirian Keluarga sebelum dibina :
a. Jumlah KM-I
b. Jumlah KM-II
c. Jumlah KM-III
d. Jumlah KM-IV
3 Tingkat Kemandirian Keluarga setelah dibina :
a. Jumlah KM-I
b. Jumlah KM-II
c. Jumlah KM-III
d. Jumlah KM-IV
4 Kepatuhan Keluarga dibina terhadap intervensi keperawatan/ kesehatan:
- A : Maternal Risti
a. Level Kepatuhan 1
b. Level Kepatuhan 2
c. Level Kepatuhan 3
- B : Anak Risti
a. Level Kepatuhan 1
b. Level Kepatuhan 2
c. Level Kepatuhan 3
- C : Masalah Gizi
a. Level Kepatuhan 1
b. Level Kepatuhan 2
c. Level Kepatuhan 3
- D : Penyakit Menular/ Tidak Menular
a. Level Kepatuhan 1
b. Level Kepatuhan 2
c. Level Kepatuhan 3
- E : Usia Lanjut Risti
a. Level Kepatuhan 1
b. Level Kepatuhan 2
c. Level Kepatuhan 3
- F : Tindak Lanjut Perawatan
a. Level Kepatuhan 1
b. Level Kepatuhan 2
c. Level Kepatuhan 3
 MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS KOORDINATOR PE
LANAN PUSKESMAS
HATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)

KETERANGAN
JUMLAH GAKIN ()
LAINNYA
YA TIDAK
3 4 5 6
KOORDINATOR PERKESMAS