BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rumah sakit diakui merupakan institusi yang sangat kompleks dan berisiko tinggi (high
risk), terlebih dalam kondisi lingkungan regional dan global yang sangat dinamis
perubahannya. Salah satu pilar pelayanan medis adalah good clinical governance,
dengan unsur staf medis yang dominan. Direktur rumah sakit bertanggung jawab atas
segala sesuatu yang terjadi di rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 UU
Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

Rumah sakit harus menerapkan model komite medik yang menjamin tata kelola klinis
yang baik (good clinical governance) untuk melindungi pasien. Dalam model tersebut
setiap staf medis dikendalikan dengan mengatur kewenangan klinisnya (clinical
privilege) untuk melakukan pelayanan medis, hanya staf medis yang memenuhi syarat-
syarat kompetensi dan perilaku tertentu sajalah yang boleh melakukan pelayanan medis.
Pengaturan kewenangan klinis tersebut dilakukan dengan mekanisme pemberian izin
untuk melakukan pelayanan medis (entering to the medical profession), kewajiban
memenuhi syarat-syarat kompetensi dan perilaku tertentu untuk mempertahankan
kewenangan klinis tersebut (maintaining professionalism), dan pencabutan izin
(expelling from the profession). Untuk melindungi keselamatan pasien, komite medik di
rumah sakit harus memiliki ketiga mekanisme diatas. Fungsi lain di luar ketiga fungsi di
atas dilaksanakan oleh kepala/direktur rumah sakit. Untuk menjamin agar komite medik
berfungsi dengan baik, organisasi dan tata laksana komite medik dituangkan dalam
peraturan internal staf medis (medical staff bylaws) yang disusun dengan berpedoman
pada Peraturan Menteri Kesehatan ini. Pada prinsipnya peraturan internal staf medis
(medical staff bylaws) merupakan dasar normatif bagi setiap staf medis agar tercipta
budaya profesi yang baik dan akuntabel.

B. DEFINISI
Dalam Panduan Kredensial dan Rekredensial Staf Medis di Rumah Sakit Panti
Bhaktiningsih Charitas Belitang ini yang dimaksud dengan :
1. Komite Medik adalah perangkat Rumah Sakit untuk menerapkan tatakelola klinis
(clinical govermance) agar staf medis di Rumah Sakit terjaga profesionalismenya

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 1

 melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan
etika dan disiplin profesi medis.
2. Staf Medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis di
Rumah Sakit.
3. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.
4. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staf Bylaws) adalah aturan yang mengatur
tata kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di
Rumah Sakit.
5. Kewenangan Klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit
untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis
(clinical appointment).
6. Penugasan Klinis (clinical appointment) adalah penugasan yang diberikan Direktur
Rumah Sakit kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan
medis di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang berdasarkan daftar
kewenangan klinis yang telah ditetapkan oleh Direktur.
7. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan
diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).
8. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis tersebut.
9. Mitra Bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan
kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan
profesi medis.
10. Buku Putih (white paper) adalah dokumentasi syarat untuk melakukan pelayanan
medis terkait kompetensi yang dibutuhkan melakukan setiap jenis pelayanan medis
sesuai dengan ketetapan kolegium setiap spesialisasi ilmu kedokteran.

C. TUJUAN
Tujuan Umum
Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis yang akan
melakukan pelayanan medis dirumah sakit kredibel.

Tujuan Khusus

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 2

 1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntabel bagi
pelayanan di rumah sakit;
2. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiap staf medis
yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan cabang ilmu
kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh Kolegium Kedokteran/Kedokteran
Gigi Indonesia;
3. Dasar bagi kepala/direktur rumah sakit untuk menerbitkan penugasan klinis (clinical
appointment) bagi setiap staf medis untuk melakukan pelayanan medis di rumah
sakit;
4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah sakit di
hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan (stakeholders) rumah
sakit lainnya.

BAB II.
RUANG LINGKUP

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 3

 Pada dasarnya semua pelayanan medis yang terjadi di sebuah rumah sakit dan
akibatnya menjadi tanggung jawab institusi rumah sakit itu sendiri, hal ini sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang perumahsakitan. Oleh
karenanya rumah sakit harus mengatur seluruh pelayanan medis yang dilakukan oleh staf
medis sedemikian rupa agar aman bagi pasien, dengan demikian bila seorang staf medis telah
diizinkan melakukan pelayanan medis dan prosedur klinis lainnya disebuah rumah sakit
berarti yang bersangkutan telah diistimewakan dan memperoleh hak khusus (privilege) oleh
rumah sakit. Hak staf medis tersebut dalam Peraturan Menteri Kesehatan ini selanjutnya
disebut sebagai Kewenangan Klinis (clinical privilege).
Rumah sakit harus mengatur pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) setiap
staf medis sesuai dengan kompetensinya yang nyata, dengan demikian pemberian
kewenangan klinis (clinical privilege) tersebut harus melibatkan komite medik yang dibantu
oleh mitra bestarinya (peer group) sebagai pihak yang paling mengetahui masalah keprofesian
yang bersangkutan.
Kewenangan klinis (clinical privilege) setiap staf medis dapat saling berbeda
walaupun mereka memiliki spesialisasi yang sama. Seorang staf medis dari spesialisasi
tertentu dapat saja lebih kompeten dari pada yang lainnya untuk melakukan jenis pelayanan
medis tertentu dalam bidang spesialisasi tersebut, dengan demikian kewenangan klinis
(clinical privilege) untuk setiap spesialisasi ilmu kedokteran harus dirinci lebih lanjut
(delineation of clinical privilege). Rincian kewenangan klinis (delineation of clinical
privilege) setiap spesialisasi di Rumah Sakit ditetapkan oleh Komite Medik dengan
berpedoman pada norma keprofesian yang ditetapkan oleh Kolegium setiap spesialisasi.
Komite medik wajib menetapkan dan mendokumentasi syarat-syarat yang terkait
kompetensi yang dibutuhkan melakukan setiap jenis pelayanan medis sesuai dengan ketetapan
kolegium setiap spesialisasi ilmu kedokteran. Dokumentasi syarat untuk melakukan
pelayanan medis tersebut disebut sebagai Buku Putih (white paper), dengan demikian
setiap rekomendasi komite medis atas kewenangan klinis (clinical privilege) untuk staf medis
tetap dapat dipertanggungjawabkan secara hukum karena Buku Putih (white paper) tersebut
mengacu pada berbagai norma profesi yang ditetapkan oleh kolegium setiap spesialisasi.
Dalam pelaksanaan di lapangan, suatu pelayanan medis tertentu ternyata dilakukan
oleh para staf medis dari jenis spesialisasi yang berbeda. Setiap kolegium dari spesialisasi
yang berbeda tersebut menyatakan bahwa para dokter spesialis / dokter gigi spesialis dari
kolegiumnya kompeten untuk melakukan pelayanan medis tertentu tersebut. Dalam situasi
tersebut komite medis menyusun Buku Putih (white paper) untuk pelayanan medis tertentu

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 4

tersebut dengan melibatkan mitra bestari (peer group) dari beberapa spesialisasi terkait.
Selanjutnya pemberi kewenangan klinis (clinical privilege) kepada staf medis yang akan
melakukan tindakan tertentu tersebut akan didasarkan pada Buku Putih (white paper) yang
telah disusun bersama.
Kewenangan klinis seorang staf medis tidak hanya didasarkan pada kredensial
terhadap kompetensi keilmuan dan keterampilannya saja, akan tetapi juga didasarkan pada
kesehatan fisik, kesehatan mental, dan perilaku (behavior) staf medis tersebut. Semua faktor
tersebut diatas akan mempengaruhi keselamatan pasien baik secara langsung maupun tidak
langsung.
Pada dasarnya rumah sakit harus mengatur kewenangan klinis setiap staf medis karena
harus bertanggung jawab atas keselamatan pasien ketika menerima pelayanan medis, untuk
itu Direktur rumah sakit harus mengatur hanya staf medis yang kompetenlah yang menangani
pasien, dalam hal komite medis merekomendasikan seorang staf medis untuk menerima
kewennagna klinis tertentu setelah dikredensial dan Direktur rumah sakit dapat
menyetujuinya, maka Direktur rumah sakit menerbitkan suatu surat keputusan untuk
menugaskan staf medis yang bersangkutan untuk melakukan pelayanan medis di rumah sakit.
Penugasan staf medis tersebut disebut sebagai penugasan klinis (clinical appointment).
Dengan memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment), maka seorang staf medis
tergabung menjadi anggota kelompok (member) staf medis yang memiliki kewenangan klinis
untuk melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit tersebut. Dalam keadaan tertentu Direktur
Rumah Sakit dapat pula menerbitkan surat penugasan klinis sementara (temporary clinical
appointment), misalnya untuk konsultan tamu yang diperlukan sementara oleh Rumah Sakit.
Direktur Rumah Sakit dapat mengubah, membekukan untuk waktu tertentu, atau mengakhiri
penugasan klinis (clinical appointment) seorang staf medis berdasarkan pertimbangan komite
medis atau alasan tertentu, dengan dibekukan atau diakhirinya penugasan klinis (clinical
appointment) seorang staf medis tidak berwenang lagi melakukan pelayanan medis di Rumah
Sakit tersebut. Mekanisme penugasan klinis (clinical appointment) ini merupakan salah satu
instrument utama tata kelola klinis (clinical governance) yang baik.
Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis (clinical appointment)
habis masa berlakunya atau dicabut oleh Direktur Rumah Sakit. Surat Penugasan Klinis untuk
setiap staf medis memiliki masa berlaku untuk periode tertentu. Pada akhir masa berlakunya
surat penugasan tersebut Rumah Sakit harus melakukan rekredensial terhadap staf medis yang
bersangkutan. Proses rekredensial ini lebih sederhana dibandingkan dengan proses kredensial
awal sebagaimana diuraikan diatas karena Rumah Sakit telah memiliki informasi setiap staf
medis yang melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit tersebut.

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 5

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 6
 BAB III
TATA LAKSANA KREDENSIAL & REKREDENSIAL

A. Tatalaksana Kredensial Staf Medis

1. Staf medis baru di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang mengajukan
permohonan kewenangan klinis kepada Direktur Rumah Sakit dengan dilengkapi
bahan-bahan pendukung.
2. Staf medis mengisi formulir rincian kewenangan klinis dengan menulis angka 1
sampai dengan 4 di kolom permohonan sesuai dengan kode yang diajukan.

Kode untuk Dokter :

1 Kompeten sepenuhnya
2 Memerlukan supervise
3 Tidak dimintakan kewenanganya karena diluar kompetensi
4 Tidak dimintakan kewenanganya karena fasilitas tidak tersedia

3. Sekretariat Komite Medik mengatur pelaksanaan kredensial berupa

mempersiapkan undangan, daftar hadir, tempat serta membuat notulen pelaksanaan
kredensial.
4. Komite Medik melalui Sub Komite Kredensial akan melakukan kajian terhadap
daftar kewenangan klinis yang diajukan oleh pemohon.
5. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panitia adhoc
dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai dengan kewenangan
klinis yang diminta berdasarkan buku putih (white paper).
6. Subkomite Kredensial/Mitra Bestari melakukan telaah pada setiap kategori dan
Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap staf medis sesuai dengan kode yang
tersedia. Kemudian mitra bestari mencatumkan persetujuan pada kolom
rekomendasi yang tersedia.

Kode untuk Mitra Bestari :

1 Disetujui berwenang penuh
2 Disetujui dibawah supervise
3 Tidak disetujui karena bukan kompetensinya
4 Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
7. Kajian yang dilakukan oleh subkomite kredensial meliputi elemen :
7.1. Kompetensi :

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 7

 a. Berbagai area kompetensi terutama kompetensi medis sesuai standar
kompetensi yang disahkan oleh lembaga pemerintah yang berwenang
untuk itu;
b. Kognitif
c. Afektif
d. Psikomotor
7.2. Perilaku etis
7.3. Kompetensi fisik
7.4. Kompetensi mental / prilaku
8. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan
praktik
9. Subkomite kredensial akan mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis yang
diajukan oleh staf medis dengan mempertimbangkan masukan dari panitia adhoc.
10. Hasil pengkajian oleh subkomite kredensial akan diajukan kepada Komite Medik
11. Komite Medik memberikan rekomendasi kewenangan klinis staf medis yang
bersangkutan kepada Direktur Rumah Sakit.
12. Direktur Rumah Sakit menerbitkan surat penugasan klinis (clinical appointment)
bagi staf medis yang bersangkutan.
13. Direktur mengumumkan Surat Penugasan Klinis (SPK) dengan Rincian
Kewenangan Klinis (RKK) bagi staf medis yang baru, selanjutnya file dikirimkan
kesemua unit tempat staf medis yang baru akan memberikan pelayanan.

Gambar. 3.1
ALUR KREDENSIAL STAF MEDIS
RS PANTI BHAKTININGSIH CHARITAS BELITANG

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 8

 CALON STAF MEDIS

Menghadap dan mengajukan lamaran ke Direktur

Direktur Menelaah
Kelengkapan Dokumen, memastikan ada kebutuhan staf
medis baru, meneruskan surat permohonan Kredensial ke
Komite Medik c.q Subkomite Kredensial

Proses Kredensial (Pengkajian Kompetensi) oleh

SUBKOMITE KREDENSIAL/MITRA BESTARI

Penyampaian Hasil Kredensial oleh Subkomite

Kredensial kepada Komite Medik

KOMITE MEDIK
Membuat Rekomendasi kepada Direktur

DIREKTUR
Membuat Pengumuman dan Penerbitan
Surat Penugasan Klinis (SPK) dengan Rincian
Kewenangan Klinis (RKK)

SPK dan RKK disosialisasikan dan File nya di simpan di

unit Pelayanan tempat Staf Medis akan memberikan
pelayanan

B. Tatalaksana Rekredensial Staf Medis

1. Staf medis di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang mengajukan
permohonan perpanjangan kewenangan klinis kepada Direktur Rumah Sakit
dengan dilengkapi bahan-bahan pendukung.
2. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh Direktur
Rumah Sakit kepada Komite Medik.
3. Komite Medik melalui subkomite kredensial akan melakukan kajian terhadap
daftar kewenangan klinis yang diajukan oleh pemohon.
4. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panitia adhoc
dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai dengan kewenangan
klinis yang diminta berdasarkan buku putih (white paper).
5. Kajian yang dilakukan oleh subkomite kredensial meliputi elemen :

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 9

 5.1. Area Kompetensi Umum :
a. Asuhan pasien
Praktisi memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif untuk
promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit dan
pelayanan sampai akhir hayat.
b. Pengetahuan medis/klinis dalam ilmu-ilmu biomedis, klinis dan sosial
serta penerapan pengetahuan ke dalam asuhan pasien dan pendidikan
orang-orang lainnya.
c. Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktik menggunakan bukti dan
metode ilmiah untuk investigasi, evaluasi dan meningkatkan praktik
asuhan pasien
d. Ketrampilan hubungan antar manusia/interpersonal dan komunikasi yang
akan memampukan dan menjaga hubungan profesional dengan pasien,
keluarga dan anggota tim kesehatan lain.
e. Profesionalisme terpancar dalam komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas, praktik-praktik etika, pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien,
profesinya dan masyarakat.
f. Praktik berbasis sistem melalui pemahaman terhadap konteks dan sistem
dimana pelayanan kesehatan diberikan.
5.2. Kompetensi fisik
5.3. Kompetensi mental / prilaku
5.4. Perilaku etis
6. Sepanjang belum ada white paper dari Kolegium maka penilaian rekan sejawat
untuk mengevaluasi kompetensi staf medis dapat digunakan oleh Subkomite
Kredensial/Mitra Bestari sebagai tambahan informasi permohonan perpanjangan
kewenangan klinis.
7. Subkomite kredensial akan mengkaji ulang dafar rincian kewenangan klinis yang
diajukan oleh staf medis dengan mempertimbangkan masukan dari panitia adhoc.
8. Hasil pengkajian rekredensial oleh subkomite kredensial/mitra bestari akan diajukan kepada
Komite Medik berupa rekomendasi :
a. kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
b. kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
c. kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
d. kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu;

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 10

 e. kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;
f. kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.
9. Komite Medik meneruskan rekomendasi hasil pengkajian rekredensial subkomite
kredensial/mitra bestari kepada Direktur.
10. Direktur menerbitkan surat penugasan klinis (clinical appointment) dengan rincian
kewenangan klinis sesuai dengan kompetensi staf medis yang bersangkutan.
11. Direktur mengumumkan perpanjangan Surat Penugasan Klinis (SPK) dengan
Rincian Kewenangan Klinis (RKK) bagi staf medis yang telah rekredensial,
mencabut SPK & RKK yang lama, selanjutnya mengirimkan SPK & RKK yang
baru kesemua unit tempat staf medis memberikan pelayanan.

Gambar. 3.2
ALUR KREDENSIAL STAF MEDIS
RS PANTI BHAKTININGSIH CHARITAS BELITANG

STAF MEDIS

Mengajukan surat perpanjangan SPK/RKK ke Direktur

DIREKTUR
Panduan Kredensialmeneruskan
& Rekredensial StafRekredensial
surat permohonan Medis ke Komite 11
Medik c.q Subkomite Kredensial
 Proses Rekredensial (Pengkajian Kompetensi) oleh
SUBKOMITE KREDENSIAL dan MITRA BESTARI

Penyampaian Hasil Rekredensial oleh Subkomite

Kredensial kepada Komite Medik

KOMITE MEDIK
Membuat Rekomendasi kepada Direktur

DIREKTUR
Membuat Pengumuman dan Penerbitan
Surat Penugasan Klinis (SPK) dengan Rincian
Kewenangan Klinis (RKK) yang baru

SPK dan RKK lama di tarik, sosialisasi SPK&RKK Baru

dan mengirimkan Filenya untuk di simpan di unit
pelayanan tempat Staf Medis memberikan pelayanan

BAB IV
PENCABUTAN, PEMULIHAN, PENAMBAHAN
DAN BERAKHIRNYA KEWENANGAN KLINIS

Pemulihan/Penambahan Kewenangan Klinis :

1. Staf Medis yang dikurangi atau ingin menambah kewenangan klinis yang dimiliki dapat
mengajukan permohonan kepada direktur

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 12

 2. Direktur rumah sakit meneruskan permohonan staf medis bersangkutan kepada ketua
komite medik
3. Komite medik melalui subkomite mutu profesi menyelenggarakan pembinaan profesi
antara lain melalui mekanisme pendampingan (proctoring).

Kewenangan klinis akan berakhir bila :

1. Surat penugasan klinis (clinical appointment) habis masa berlakunya.
2. Dicabut oleh kepala/direktur rumah sakit.
3. Berakhir masa berlakunya STR

Pencabutan kewenangan klinis oleh direktur disebabkan beberapa kondisi berikut ini :
1. Kinerja profesi staf medis dalam memberikan pelayanan terbukti buruk
2. Staf medis bersangkutan terganggu kesehatanya baik fisik dan mental
3. Terjadi kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi atau karena tindakan disiplin
dari komite medik

Dalam hal kewenangan klinis tertentu seorang staf medis diakhiri, komite medik akan
meminta subkomite mutu profesi untuk melakukan berbagai upaya pembinaan agar
kompetensi yang bersangkutan pulih kembali. Komite medik dapat merekomendasikan
kepada kepala/direktur rumah sakit pemberian kembali kewenangan klinis tertentu setelah
melalui proses pembinaan.

Pada dasarnya kredensial tetap ditujukan untuk menjaga keselamatan pasien, sambil tetap
membina kompetensi seluruh staf medis di rumah sakit tersebut. Dengan demikian jelaslah
bahwa komite medik dan peraturan internal staf medis memegang peranan penting dalam
proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis untuk setiap staf medis.

BAB V
DOKUMENTASI

A. Dokumentasi Pelaksanaan Kredensial Staf Medis :

1. Lembar Permohonan Pengajuan Kewenangan Klinis Staf Medis
2. Surat Direktur kepada Ketua Komite Medik untuk dilakukan kredensial, terlampir
rincian kewenangan klinis dan bukti pendukung lainnya.

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 13

 3. Pelaksanaan Kredensial yang terdokumentasi berupa undangan, daftar hadir dan
notulen.
4. Pemberitahuan hasil kredensial dari Sub Komite Kredensial kepada komite medik
5. Surat rekomendasi dari Komite Medik kepada Direktur mengenai hasil kredensial

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 14

Lampiran :
1. Lembar Permohonan Pengajuan Kewenangan Klinis Staf Medis Baru
Perihal : Permohonan Pengajuan Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur
RS PB Charitas
di Belitang

Dengan hormat,

Dengan ini saya, atas nama: mengajukan

permohonan kewenangan klinis

Terlampir :
1. Daftar kewenangan klinis yang kami buat dengan sejujurnya untuk menunjang mutu
pelayanan dan keselamatan pasien
2. STR yang masih berlaku
3. SIP yang masih berlaku

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Belitang,
Pemohon,

()

Check list Dokumen Pendukung Terkait Masa Berlakunya Clinical Appoinment

Kelengkapan Bukti
No Bukti Pendukung Keterangan (berlaku sampai)
Ada Tidak
1 STR
2 Sertifikat

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 15

 2. Surat Direktur kepada Ketua Komite Medik untuk dilakukan kredensial, terlampir
rincian kewenangan klinis dan bukti pendukung lainnya.

RUMAH SAKIT PANTI BHAKTININGSIH CHARITAS

Jl. Charitas No.1 BK 10 Tegalrejo Belitang
Kabupaten OKU Timur - 32382 Sumatera Selatan

Telp./Fax (0735) 450066, 452269 E-mail : rscharitasbelitang@gmail.com

No : ...../SPm/PBCB/..../.........
Lamp : 1 (satu) bendel
Hal : Permohonan Kredensial

Kepada
Yth. Ketua Komite Medis
c.q Subkomite Kredensial
RS PB Charitas
di Belitang

Dengan hormat,

Dalam rangka memenuhi kebutuhan staf medis di RS Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang
dan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan, maka memerlukan penambahan staf medis.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon kepada Komite Medis melalui Subkomite
Kredensial untuk melakukan proses kredensial terhadap calon staf medis atas nama
dr. .........................................

Terlampir berkas dokumen pendukung calon staf medis tersebut.

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Belitang, ..............................
Direktur

(...........................................)

2.1. Formulir Permintaan Kewenangan Klinis (diisi pemohon)

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 16

 RUMAH SAKIT PANTI BHAKTININGSIH CHARITAS
Jl. Charitas No.1 BK 10 Tegalrejo Belitang
Kabupaten OKU Timur - 32382 Sumatera Selatan
Telp./Fax (0735) 450066, 452269 E-mail : rscharitasbelitang@gmail.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

..................................................

Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda tangan:

................................. ................................. .................................

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah
ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan, dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal:

Kolegium : Tanggal:

Pelatihan: Tanggal: Institusi:

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi: Berlaku hingga tanggal:

Petunjuk :
Untuk Dokter :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan
sejawat sesuai daftar Kode untuk Dokter yang
tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan
dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan
Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah
daftar Kewenangan Klinis ini disetujui maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk Dokter:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di
luar kompetensi
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia
Untuk Mitra Bestari :
Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
persetujuan Mitra Bestari pada kolom persetujuan
yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada
Komite Medik untuk pemberian penugasan klinis
(clinical appointment) dari Direktur RS PB Charitas.
Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir
bagian II (Rekomendasi Mitra Bestari).
Kode Subkomite Kredensial/Mitra Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak disetujui karena bukan kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia

2.2. Lampiran Kewenangan Klinis (diisi pemohon)

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 17

 Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang ......
di RS PB Charitas Belitang berdasarkan pada yang dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Catatan Dokter Pemohon :

Tanda tangan Dokter Pemohon Tanggal :

Bagian II. Rekomendasi Subkomite Kredensial/Mitra Bestari

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Subkomite Kredensial/Mitra Bestari

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

Bagian III. Komite Medik/Subkomite Kredensial

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik Ketua Subkomite kredensial

3. Pelaksanaan Kredensial
3.1. Undangan Kredensial

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 18

 KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT PANTI BHAKTININGSIH CHARITAS
Jl. Charitas No.1 BK 10 Tegalrejo Belitang
Kabupaten OKU Timur - 32382 Sumatera Selatan

Telp./Fax (0735) 450066, 452269 E-mail : rscharitasbelitang@gmail.com

No : ...../KM/...../.......
Lamp : -
Hal : Undangan Kredensial

Kepada
Yth.......................................
di Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengundang sejawat untuk hadir dalam kredensial calon staf medis RS Panti
Bhaktiningsih Charitas Belitang yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : .....................................................
Waktu : .....................................................
Tempat : Ruang Rapat ...............................
Acara : Kredensial dr. ..............................

Kami mengharapkan sejawat hadir tepat waktu. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Belitang, ...............................
Sub Komite Kredensial

(......................................)
Ketua

3.2. Daftar Hadir Kredensial

KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT PANTI BHAKTININGSIH CHARITAS
Jl. Charitas No.1 BK 10 Tegalrejo Belitang
Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 19
 Kabupaten OKU Timur - 32382 Sumatera Selatan

Telp./Fax (0735) 450066, 452269 E-mail : rscharitasbelitang@gmail.com

DAFTAR HADIR
KREDENSIAL Dr..

Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :

No Nama Jabatan TD. Tangan

1
2
3
4
5
6

Mengetahui,
Ketua Sub Komite Kredensial

________________________

3.3. Notulen Kredensial

NOTULEN PELAKSANAAN KREDENSIAL

CALON STAF MEDIS UMUM / SPESIALIS
Dr. ............................................

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 20

I. Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :
II. Pemimpin Rapat :
Anggota : (terlampir)
Notulis :
III. Resume Kredensial :
1.

2.

3.

4.

5.

6.
.............................................................

Mengetahui,
Ketua Sub Komite Kredensial Sekretaris

________________________ _________________

3.4. Notulen Rekredensial

NOTULEN PELAKSANAAN REKREDENSIAL

STAF MEDIS UMUM / SPESIALIS
Dr. ............................................

Hari/tanggal :
Waktu :

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 21

 Tempat :
Pemimpin Rapat :
Anggota : (terlampir)
Notulis :
Resume Kredensial :
1.
...
2.
...
3.
...
4.
...
5.
...
6.
.........................................................

Mengetahui,
Ketua Sub Komite Kredensial Sekretaris

________________________ _________________

4. Pemberitahuan hasil kredensial Sub Komite Kredensial kepada komite medik

KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT PANTI BHAKTININGSIH CHARITAS
Jl. Charitas No.1 BK 10 Tegalrejo Belitang
Kabupaten OKU Timur - 32382 Sumatera Selatan

Telp./Fax (0735) 450066, 452269 E-mail : rscharitasbelitang@gmail.com

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 22

No : 17A/KM/X/2015
Lamp : 1 (satu) bendel
Hal : Pemberitahuan Hasil Kredensial

Kepada
Yth. Ketua Komite Medik
RS PB Charitas
di Belitang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan kredensial dr. ........................................ yang dilaksanakan tanggal

........................................, dengan ini kami sampaikan bahwa berdasarkan hasil pengkajian
kompetensi oleh Subkomite Kredensial/Mitra Bestari, calon staf medis tersebut layak diterima
menjadi staf medis di RS Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang.

Terlampir rekomendasi kewenangan klinis disertai lembar pengkajian kompetensi staf medis.

Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Belitang, ................................
Subkomite Kredensial

dr. ........................................
Ketua

5. Lembar Pengkajian Kompetensi Staf Medis / Calon Staf Medis

Nama Staf Medis yang dinilai :

__________________________________________
Spesialisasi :
__________________________________________

I. Area Kompetensi Klinis

Perihal Penjelasan
Kompetensi Klinis Kompetensi Klinis sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 23

 lembaga pemerintah yang berwenang.

Penilaian :
Kurang Cukup Baik

Keterangan :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

II. Area Kompetensi Umum

Perihal Penjelasan
Kompetensi Kognitif Kompetensi yang berhubungan dengan atau melibatkan
kognisi; dan berdasar kepada pengetahuan faktual yang
empiris.
Penilaian :
Kurang Cukup Baik

Keterangan :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Perihal Penjelasan
Kompetensi Efektif Kompetensi yang kerkenaan dengan perasaan dan emosi

Penilaian :
Kurang Cukup Baik

Keterangan :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Perihal Penjelasan
Kompetensi Psikomotor Kompetensi yang berkaitan dengan keterampilan (Skill)

Penilaian :
Kurang Cukup Baik

Keterangan :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 24
 III. Perilaku Etis (Ethical Standing)
Perihal Penjelasan
Perilaku Etis Perilaku yang sesuai dengan norma-norma sosial yang
(ethical standing) diterima secara umum sehubungan dengan tindakan
tindakan yang benar dan baik. Etis berarti yang sesuai
dengan aturan atau standar atau praktek perilaku yang
benar, khususnya standar profesi.
Penilaian :
Kurang Cukup Baik

Keterangan :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Kesimpulan :
1. Area Kompetensi Klinis :
Kewenangan Klinis staf medis yang bersangkutan dilanjutkan / ditambah /
dikurangai (coret yang tidak perlu)
2. Area Kompetensi Umum : Kurang / Cukup / Baik (coret yang tidak perlu)
3. Perilaku Etis (Ethical Standing) : Kurang / Cukup / Baik (coret yang tidak perlu)

6. Lembar Rekomendasi dari Komite Medis kepada Direktur

KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT PANTI BHAKTININGSIH CHARITAS
Jl. Charitas No.1 BK 10 Tegalrejo Belitang
Kabupaten OKU Timur - 32382 Sumatera Selatan

Telp./Fax (0735) 450066, 452269 E-mail : rscharitasbelitang@gmail.com

No : ....A/KM/...../......
Lamp : 1 (satu) bendel

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 25

 Hal : Rekomendasi

Kepada
Yth. Direktur
di RS PB Charitas
Belitang

Dengan hormat,
Berdasarkan hasil kredensial tanggal ................................ dengan ini, Ketua Komite Medik
RS Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang menerangkan bahwa dr. ..........................................
memenuhi syarat untuk diterima menjadi dokter purna waktu di RS Panti Bhaktiningsih
Charitas Belitang.

Terlampir hasil rekomendasi kewenangan klinis dokter tersebut untuk disahkan melalui Surat
Keputusan Direktur RS Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang.

Demikianlah rekomendasi ini kami disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Belitang, ..................................
Komite Medis

dr. .............................................
Ketua

B. Dokumentasi Pelaksanaan Rekredensial Staf Medis :

1. Lembar Permohonan Rekredensial Staf Medis
2. Surat Direktur kepada Komite Medik untuk dilakukan rekredensial, terlampir
rincian kewengan klinis dan bukti pendukung lainnya (contoh sama dengan
Lampiran 2)
3. Pelaksanan rekredensial yang terdokumentasi berupa undangan, daftar hadir dan
notulen (contoh sama dengan Lampiran 3)
4. Pemberitahuan Hasil Kredensial dari Sub Komite Kredensial kepada Komite
Medik (contoh sama dengan Lampiran 4) dan Lembar Penilaian Teman Sejawat.

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 26

 5. Surat rekomendasi dari Komite Medik kepada Direktur mengenai hasil
rekredensial (contoh sama dengan Lampiran 5)

1. Lembar Permohonan Pengajuan Kewenangan Klinis Staf Medis

Perihal : Permohonan Rekredensial Staf Medis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur
Di RS PB Charitas Belitang

Dengan hormat,

Dengan ini saya, atas nama:mengajukan

permohonan untuk dilakukan rekredensial : habis masa berlaku/ perubahan kewenangan

Terlampir :

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 27

 1) Daftar kewenangan klinis yang kami buat dengan sejujurnya untuk menunjang mutu
pelayanan dan keselamatan pasien
2) STR yang masih berlaku
3) SIP yang masih berlaku

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Belitang,
Pemohon,

()

Check list Dokumen Pendukung Terkait Masa Berlakunya Clinical Appoinment

Kelengkapan Bukti
No Bukti Pendukung Keterangan (berlaku sampai)
Ada Tidak
1 STR
2 Sertifikat

2. Lembar Penilaian Rekan Sejawat

KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT PANTI BHAKTININGSIH CHARITAS
Jl. Charitas No.1 BK 10 Tegalrejo Belitang
Kabupaten OKU Timur - 32382 Sumatera Selatan
Telp./Fax (0735) 450066, 452269 E-mail : rscharitasbelitang@gmail.com

Penilaian Rekan Sejawat

terhadap pelayanan dari: Nama dokter :

Kepada
Yth. TS. .

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 28

 Saat ini kami sedang melakukan evaluasi kinerja terhadap kualitas pelayanan dokter di
Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang. Dokter yang namanya tertulis di atas formulir
ini sedang kami evaluasi.
Partisipasi Anda sangat kami harapkan dalam mengisi kuesioner ini. Kami harap informasi
yang Anda berikan adalah sesuai dengan keyakinan Anda. Jawaban Anda atas pertanyaan yang
diajukan akan dirahasiakan sehingga tidak memungkinkan orang lain menghubungkannya dengan
Anda. Setiap jawaban yang Anda berikan merupakan bantuan yang tidak ternilai besarnya bagi
pelayanan yang kami berikan. Bila terdapat kesulitan menjawab, dapat bertanya langsung kepada
Petugas.

Terima kasih atas bantuan dan kesediaan Anda meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini

Bagaimana anda menjelaskan hubungan profesional anda dengan dokter ini (pilih salah
satu)?
Anda terhadap dokter ini banyak berperan sebagai:
Rekan sejawat
Konsultan
Dokter yang merujuk
Dokter jaga

Seberapa baik anda mengenal dokter ini (pilih salah satu)?

Tidak kenal sama sekali
Tidak begitu mengenal
Cukup mengenal
Kenal baik
Kenal Sangat baik

INTERPRETASI SKALA PENILAIAN

Formulir ini digunakan oleh berbagai rekan dokter. Oleh karena itu, mungkin tidak semua hal
berikut ini relevan dengan anda. Jika ada dari hal- hal ini yang TIDAK relevan dengan anda,
tandai Tidak dapat menilai.

KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT PANTI BHAKTININGSIH CHARITAS
Jl. Charitas No.1 BK 10 Tegalrejo Belitang
Kabupaten OKU Timur - 32382 Sumatera Selatan
Telp./Fax (0735) 450066, 452269 E-mail : rscharitasbelitang@gmail.com

Silakan nilai rekan anda pada setiap pernyataan di bawah ini menurut skala yang tertera.

Jawablah pertanyaan di bawah ini, dengan memberi tanda () pada kolom yang sesuai berdasarkan
pengalaman Anda atas pelayanan dokter tersebut di RS Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang.

Dibandingkan dengan dokter lain yang saya kenal, dokter tersebut diatas:
NO Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Tidak Sangat Tidak
Setuju yakin setuju tidak dapat

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 29

 setuju menilai
1 Dalam rentang pelayanan yang
tersedia, dokter tersebut melakukan
prosedur dengan terampil
2 Dokter tersebut mampu membangun
komunikasi dan bekerja sama secara
efektif dengan rekan sejawat,
konsultan, dan profesional kesehatan
lainnya dalam perawatan pasien
3 Dokter tersebut mampu membangun
komunikasi yang efektif serta
menunjukkan kepedulian kepada
pasien dan keluarga pasien
4 Dokter tersebut memberikan
pengobatan yang sesuai dengan
penyakit pasien
5 Dokter tersebut memberikan prioritas
terhadap masalah yang mendesak
6 Dokter tersebut memelihara kualitas
rekam medis
7 Dokter tersebut memilih tes diagnostik
dan pemeriksaan penunjang yang
sesuai dengan masalah pasien
8 Dokter tersebut mempunyai
pemahaman mengenai siapa yang
bertanggung jawab dalam perawatan
berkelanjutan dari pasien
9 Dokter tersebut menangani permintaan
untuk konsultasi secara tepat waktu
10 Dokter tersebut menangani situasi
darurat secara efektif
11 Dokter tersebut mengelola pasien
dengan masalah medis yang kompleks
12 Dokter tersebut mengemban tanggung
jawab yang sesuai terhadap pasiennya
13 Dokter tersebut mengenali
keterbatasan pribadinya
14 Dokter tersebut melakukan telaah
kritis literatur medis untuk
mengoptimalkan pengambilan
keputusan klinis
15 Dokter tersebut menghormati hak-hak
dan menjaga kerahasiaan pasien

Panduan Kredensial & Rekredensial Staf Medis 30