BAB III

TINJAUAN KASUS

Tgl Pengkajian: 21 Maret 2017 Waktu: 11.00 Oleh: Widi Ayu Alfiana

A. DATA BIOGRAFI
1. Lansia
Nama : Ny.Sy
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Gunung kidul, 1945
Umur : 72 Tahun
Alamat : Godean
Pendidikan Terakhir :-
Status Perkawinan : Janda
Tanggal Masuk Panti : 04 Maret 2015
Penampilan : Penampilan klien rapi dan bersih
Ciri-ciri Tubuh :
- Klien berkulit sawo matang
- Berambut putih sebagian
- Tinggi Badan 150 cm
- BB 65 Kg
- Berjalan membungkuk

2. Keluarga dan Penanggung Jawab

Nama : Bp.Sj

Hubungan denga Lansia : Keponakan

Alamat : Godean

B. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

28
 Keterangan :
: Laki-laki

:p : Perempuan
: Pasien
: Meninggal

C. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Alasan datang ke Panti Wredha : Klien mengatakan datang kepanti karena

tidak ada keluarga yang merawat sehingga dibawa kepanti oleh Bp.S
2. Keluhan Utama : Nyeri kepala selama 1 bulan belakangan ini
3. O : Nyeri terjadi saat mau berdiri dari posisi duduk
P : Ketika badan merasa lelah
Q : Nyeri hilang timbul selama 5-10 menit
R : Nyeri pada kepala sampai leher
S : Nyeri mengganggu, skala 4
T : Dilatih nafas dalam dan pengobatan
U : Klien mengetahui penyebab pusingnya
V : Klien ingin sembuh dan nyeri berkurang
4. Keluhan tambahan : Gatal-gatal pada bagian tangan dan kaki,nyeri pada
bekas luka,dan batuk
5. Pemahaman dan Penatalaksanaan : Klien memahami apabila klien
mempunyai sakit hipertensi
6. Analisa Obat : Tanggal 15 Maret 2017

No Nama Obat Indikasi Kontra Efek Implikasi

Indikasi samping Keperawata
n
1. Amlodipin Pengobatan Hipersensitif Mual, 2x1
e dan terhadap lemas, Melalui oral
pencegahan amlodipine, hipotensi,
pada penakit wanita hamil tremor,
hipertensi kram

29
7. Status Imunisasi : -
8. Alergi : Klien mengatakan alergi makan laut contoh : udang,bandeng .
klien tidak ada alergi obat
9. Penyakit yang diderita yaitu : Hipertensi
10. Riwayat Lingkungan Hidup :
Klien mengatakan lingkungan dirmahnya baik,kamar hanya 1,klien hanya
tinggal sendiri
11. Riwayat Rekreasi :
Hobby :
Libur Perjalanan :
12. Sistem Pendukung
Klien mengatakan ada perawat ditetangganya,jarak 2 km . klien juga
mengatakan ada puskesmas didekat rumah jarak sekitar 5 km
13. Kebiasaan Spiritual :
Klien mengatakan setiap hari senin dan kamis selalu mengikuti ibadah
khusus yang beragama khatolik
14. Status Kesehatan : Klien mengatakan kadang-kadang susah tidur
15. Aktifitas Hidup Sehari-hari (ADL)
a) Indeks Katz : A (Klien mampu atau mandiri dalam makan, berpindah,
ke kamar kecil, makan dan mandi).
b) Oksigenasi : Klien tidak menggunakan alat bantu pernapasan O2
c) Cairan dan Elektrolit : Klien mengatakan minum sehari 4 gelas
(800 cc)
d) Nutrisi : Klien mengatakan makan nasi, lauk dan sayur dan tidak
melaksanakan diet khusus, klien menghabiskan 1 porsi makan
Antropometri
Umur : 72 tahun
BB : 65 Kg
Tinggi : 150 Cm
IMT : 28.88

- Biokimia :-
- Clinis : Klien terlihat makan 1 porsi
- Diet :
Garam dan gula
IMT : BB = 65kg = 28.88 (gemuk)
TB2 (m) 1,5x1,5
Normal 18.5-25.0
Mini Nutritional Assessment (MNA)

30
 A. Has food intake declined over the past 3 months due to loss
of appetite, digestive problems, chewing or swallowing
dificulties ?
0 = severe decrease in food intake
1 = moderate decrease in food intake
2 = no decrease in food intake 2
B. Weight loss during the last 3 months
0 = weight loss greater than 3kg (6.6 lbs)
1 = does not know
2 = weight loss between 1 and 3 kg (2.2 and 6.6 Ibs)
3 = no weight loss 3
C. Mobility
0 = bed or chair bound
1 = able to get out of bed / chair but does not go out
2 = goes out
D. Has suffered psychological stress or acute disease2in the
past 3 months ?
0 = yes 1 = no
E. Neuropsychological problems 1
0 = severe dementia or depression
1 = mild dementia
2 = no psychological problems
kg)/(height in m)2
F. Body Mass Index (BMI) (weight in 2
0 = BMI less than 19
1 = BMI 19 to less than 21
2 = BMI 21 to less than 23
3 = BMI 23 or greater
3
Screening score : 13

12-14 points = Normal nutritions status

8-11 points = At risk of malnutrition

0-7 points = Malnourished
Total point adalah sebelas, artinya Ny. Sy dalam Normal
nutritions status

e) Eliminasi : Klien mengatakan

BAK :
Dalam sehari 4x
Volume : 700cc

31
 Warna : kuning keruh

BAB :
1x sehari
Konsistensi : lembek
Warna : kekuningan
Bau : sedikit bau

f) Aktifitas : Klien melakukan aktifitas sendiri sesuai dengan jadwal

kegiatan harian secara mandiri.
g) Istirahat dan tidur : Klien kadang tidak bias tidur, tidur malam 3
jam, siang tidur 30 menit,klien sering terbangun saat jam 12 malam
h) Personal Higiene: Klien mengatakan mandi 2x sehari menggunakan
sabun,dan kramas menggunakan shampo,klien mengganti pakaian
setelah mandi, setelah mandi klien tampak rapi dan segar,setelah
mandi badan berbau harum.
i) Seksual : Selama dipanti klien mengatakan tidak pernah
berhubungan
j) Rekreasi : Klien mengatakan jika waktu istirahat hanya tiduran
dikamar dan bersihin panti
k) Psikologis : -
l) Persepsi Klien : Klien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya
merupakan penyakit keturunan
m) Konsep diri
1) Gambaran diri : Klien mengatakan
menerima keadaannya saat ini.
2) Ideal diri : Klien mengatakan akan
menghabiskan masa tuanya bersama teman
teman di panti.

3) Peran diri : Klien mengatakan dirinya

seorang janda dan hanya mempunyai 1
anak tiri dan 1 anak kandung
4) Harga diri : Klien mengatakan senang
berada di panti, menurut klien banyak yang
sayang dengannya.

32
 5) Identitas diri : Klien mengatakan sudah
berada di panti sejak 1 tahun yang lalu.
n) Emosi : Emosi klien terkontrol
o) Adaptasi : Kemampuan beradaptasi klien baik, karena sering
bercanda dengan anggota lain satu wisma
p) Mekanisme pertahanan diri : Bila ada masalah, klien selalu
mengutarakan masalahnya pada pengasuh di wismanya.

16. Tinjauan Sistem

1) Keadaan Umum : Keadaan umum baik, postur tubuh agak sedikit
bungkuk, tampak tenang dan merespon dengan baik apa yang
ditanyakan oleh petugas kesehatan.
2) Tingkat Kesadaran : Klien Composmetis
3) Glasgow Coma Scale : G=4, C=5, S=6
4) Kemampuan verbal : Klien baik, cara berbicara cukup lancar dan
mudah untuk dipahami
5) Tanda-tanda Vital
Nadi : 80 x / menit
Suhu : 36,5
Tensi : 140/90 mmHg
RR : 22x / menit
a. Kepala : Rambut agak panjang dan berwarna putih sebagian ,kulit
kepala berminyak, tidak ada ketombe
b. Mata, telinga dan hidung :
a) mata tampak bersih,konjungtiva warna merah muda,
pandangan mata sedikit kabur, klien tidak menggunakan
kacamata, klien mampu membedakan warna, kadang mata
berair.
b) hidung tampak simetris,tidak ada luka, tidak ada peradangan,
tidak ada secret pada hidung, terdapat rambut halus,
kemampuan klien mencium dan membedakan bau baik
c) mulut dan tenggorokan : mulut terlihat bersih , tidak kesulitan
dalam mengunyah makanan.
d) bentuk telinga tampak simetris,tidak ada luka,tidak ada nyeri
tekan pada bagian belakang telinga (mastoideus).
c. Leher :
Inspeksi: Tidak tampak pembesaran kelenjar thyroid dan
luka

33
 Palpasi : Tidak teraba pebesaran kelenjar thyroid, tidak
kaku kuduk.
d. Pernafasan
Inspeksi : Kulit keriput, warna sawo matang dan tidak ada
kelainan, keadaan dada simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Frekuensi pernapasan 22x/menit
Perkusi : tidak terkaji
e. Kardivaskuler
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada edema,
terlihat mengeluarkan keringat banyak
Palpasi : nadi 80x/menit, tidak ada nyeri tekan pada dada
Auskultasi : tidak terkaji
f. Abdomen :
Auskultasi : 15x/menit
Inspeksi : kulit berwarna coklat
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,tidak ada pembesaran
massa
Perkusi : Tidak Terkaji

g. Ekstremitas atas dan bawah :

a) Ekstremitas atas : Keadaan ekstremitas atas kedua tangan
dan jari-jari lengkap, tidak ada kelainan
b) Ekstremitas bawah : Keadaan ekstremitas bawah kedua
kaki dan jari-jari kaki lengkap, tidak ada kelainan, klien
mengeluh pegel-pegel pada lutut dan kedua kakinya, klien
tidak tremor,klien menggunakan alat bantu jalan (tripod)
5 5
4 4

c). Screening Faal

Fungtional Reach (FR) Test

No Langkah

1. Minta pasien berdiri di sisi tembok dengan tangan di rentangkan ke

depan

2. Beri tanda letak tangan

34
3. Minta pasien condong ke depan tanpa melangkah selama 1 2 menit,
dengan tangan di rentangkan ke depan

4. Beri tanda letak tangan ke dua pada posisi condong

5. Ukur jarak antara tanda tangan ke satu dan ke dua

Interpretasi hasil :

Ny.Sy usia 72 tahun, condong ke depan untuk merih benda

kurang dari 27cm = Resiko roboh

d). The timed up and go (TUG) test

No. Langkah

1. Posisi pasien duduk di kursi

2. Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter), kembali

ke kursi, ukur waktu dalam detik

Interpretasi :

Score :

10 detik : Low risk of falling

11 19 detik : Low to moderate risk of falling

20 29 : Moderate to high risk for falling

35
 30 detik : Impaired mobility and is at high risk of

falling

Analisis Hasil :

Skor : 9 detik ( resiko jatuh rendah)

h. Genetalia : Tidak terkaji

i. Sistem muskuloskeletal : Klien dapat beraktifitas sendiri, Cuma
sering nyeri di lutut kiri kanan. kekuatan otot klien pada tangan
kanan dan tangan kiri 5, kekuatan otot klien pada kaki kiri dan
kaki kanan 4
j. Sistem Reproduksi dan Perkemihan : Klien memiliki 2 anak

k. Sistem persyarafan/ pemeriksaan syaraf :

a) N. I (olfactorius) : fungsi penciuman klien baik
b) N. II (optikus) : Tidak ada kelainan pada mata,
hanya pandangan matanya klien sedikit kabur
c) N. III (okulomotorius) : uji reflek cahaya pada pupil ( + )
d) N. IV (troklearis) : uji reflek cahaya pada pupil ( + )
e) N. V (trigeminus) :klien mampu merasakan rangsang
Nyeri pada wajah, pipi.
f) N. VI (abdusen) : gerakan ekstra okuler lemah
g) N. VII (fasialis) : klien mampu mengangkat
alis,cemberut, menutup mata ,tersenyum, menggembungkan
pipi
h) N. VIII (auditorius) : pendengaran klien masih normal
i) N. IX (glosofaringealis) : reflek muntah klien ( + )
j) N. X (vagus) : reflek muntah klien ( + )
k) N. XI (asesorius) : klien mampu melawan tahanan
pada otot sternokleidomastoideus dan trapezius
l) N. XII (hipoglosus) : klien mampu menjulurkan
lidah,mendorong pipi bagian dalam dengan lidah

l. Sistem sosio-psiko-spiritual :

36
 a) keadaan psikologi klien baik, secara mental klien bisa
menerima atau merespon dengan baik apa yang ditanyakan
atau dikatakan oleh tenaga kesehatan.
b) Keadaan sosial klien cukup baik, klien suka bergaul dengan
klien di wisma lainnya.
c) Keadaan spiritual klien selalu mengikuti kegiatan spiritual

17. Status kognitif/Afektif dan sosial

a. SPMSQ

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa
hari ini?
2 Hari apa
sekarang?
3
Apa nama tempat
ini ?
4 Dimana alamat
anda
5
Berapa alamat
anda?

6 Kapan anda lahir?

7
Siapa presiden
indonesia?
8 Siapa presiden
indonesia
9 sebelumnya?
Siapa nama ibu
anda?
10 Kurangi 3 dari 20
dan tetap

37
 pengurangan 3
dari setiap angka
baru, semua
secara menurun
Jumlah 4

Interprestasi :

Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

Salah 4-5 : fungsi intelektual kerusakan ringan

Salah 6-8 : fungsi intelektual kerusakan sedang

Salah 9-10 : fungsi intelektual kerusakan berat.

Dan Ny.S mengalami fungsi intelektual kerusakan sedang.

b. MMSE :

No Aspek kognitif Nilai Nilai klien Kriteria

maksimal
1. Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan
benar
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
2. Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita
registrasi berada?
Negara
Propinsi
3 3 Kabupaten

38
 Sebutkan 3 nama
objek kursi, meja,
kertas kemudian
ditanyakan kepada
klien, menjawab
1. Kursi
2. Meja
3. kertas
3. Perhatian dan 5 3 Memintaklien
kalkulasi berhitung mulai dari
100,kemudian
dikurangi 7 sampai 5
tingkat
1. 100,, 93...
4. Mengingat 3 3 Meminta klien untuk
menyebutkan objek
pada poin 2
1. kursi
2. meja
5. Bahasa 9 8 Menanyakan kepada
klien tentang
benda(sambil
menunjukan benda
tersebut)
1. jam dinding
2. jendela
meminta klien
untuk
mengulangi
kata berikut
tak ada jika,
dan atau
tetapi
klien
menjawab dan

39
 atau tetapi
minta klien
untuk
mengikuti
perintah
berikut yang
terdiri dari 3
langkah
ambil
Ballpoint,
ambil kertas di
tangan anda,
menulis saya
mau tidur
1. ambil
bolpen
2. ambil
kertas
Total 26

Skor : 26

Nilai 24-30 : Normal

Nilai 17-23 : Probable gangguan kognitif

Nilai 0-16 : Defenitif gangguan kognitif

18. Data Penunjang : -

D. ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Ds : klien mengatakan Nyeri akut Cidera
O : Nyeri terjadi saat biologis

40
 mau berdiri dari posisi
duduk
P : Ketika badan merasa
lelah
Q : Nyeri hilang timbul
selama 5-10 menit
R : Nyeri pada kepala
sampai leher
S : Nyeri mengganggu,
skala 4
T : Dilatih nafas dalam
dan pengobatan
U : Klien mengetahui
penyebab pusingnya
V : Klien ingin sembuh
dan nyeri berkurang

Do :
- Nadi : 80 x /
menit
- Suhu : 36,5
- Tensi : 140/90
mmHg
- RR : 22x /
menit

2. Ds : Gangguan Kurang
- Klien kadang pola tidur kontrol tidur
tidak bisa tidur,
tidur malam 3
jam, siang tidur
30 jam
- Klien
mengtakan

41
 sering terbangun
saat jam 12
malam
Kurang Keterbatasan
Do :
pengetahuan kognitif
- Klien tampak
lelah

Ds :
3. - Klien
mengatakan
tidak melakukan
diet khusus
Do :
- Klien tampak
makan
sembarangan
- Klien tampak
bingung ketika
ditanya diet
khusus
hipertensi

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif

42