SOP RAWAT INAP

Prosedur Pelayanan Instalasi Rekam Medis

1. TPPRJ

Tempat penerimaan pasien rawat jalan atau tempat pendaftaran pasien rawat jalan (TPPRJ)
disebut juga loket pendaftaran pasien rawat jalan. Fungsi atau perannya dalam pelayanan kepada
pasien adalah sebagai pemberi pelayanan akan dinilai disini. Mutu pelayanan meliputi kecepatan,
ketepatan, kelengkapan dan kejelasan informasi, kenyamanan ruang tunggu dan lain-lain
(Bambang Shofari, 2004).

Deskripsi pokok kegiatan pelayanan rekam medis di TPPRJ (Bambang Shofari, 2004) :

1) Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang diperlukan untuk
pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu disiapkan yaitu :

a) Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang telah diberi nomor rekam
medis, yaitu formulir rekam medis yang belum berisi catatan pelayanan pasien yang lalu.

b) Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku yang berisi catatan identitas
pasien sebagai catatan pendaftaran.

c) Buku ekspedisi, yaitu buku yang digunakan untuk serah terima dokumen rekam medis agar
jelas siapa yang menerimanya.

d) KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), yaitu kartu indeks yang digunakan sebagai petunjuk
pencarian kembali identitas pasien.

e) KIB/KTPP (Kartu Identitas Berobat/ Kartu Tanda Pengenal Pasien), yaitu kartu identitas
pasien yang diserahkan kepada oa untuk digunakan kembali bila dating berobat lagi.

f) Tracer, yaitu kartu yang digunakan untuk petunjuk digunaknnya (keluarnya) dokumen
rekam medis dari rak filing sehingga dapat digunakan untuk peminjaman dokumen rekam medis
ke filing.

g) Buku catatacn penggunaan nomor rekam medis, yaitu buku yang berisi catatan penggunaan
nomor rekam medis.

h) Karcis pendaftaran pasien.

2) Menanyakan kepada pasien yang dating, apakah sudah pernah berobat? Bila belum berarti
pasien baru dan bila sudah berarti pasien lama

Pelayanan kepada pasien baru meliputi :

a) Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada formulir rekam medis
pasien rawat jalan, KIB danKIUP.

b) Menyerahkan Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk membawa kembali
bila dating berobat berikutnya.

c) Menyimpan KIUP sesuai urutan abjat (alfabetik).

d) Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan mangarahkan pasien ke poliklinik yang

sesuai.

e) Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa :

i). Tempelkan pada formulir rekam medis pasien rawat jalan.

ii). Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya apa guna mengarahkan pasien
menuju ke poliklinik yang sesuai.

f) Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik yang sesuai.

g) Mengirimkan dokumen rekam medis ke poloklinik yang sesuai dengan menggunakan buku
ekspedisi.

Pelayanan kepada pasien lama meliputi :

a) Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak.

b) Bila membawa KIB, maka catatlah nama dan nomor rekam medisnya pada tracer untuk
dimintakan dokumen rekam medis lama ke bagian filing.

c) Bila tidak membawa KIB, maka tanyakanlah nama dan alamatnya untuk dicari di KIUP.

d) Mencatat nama dan nomor rekam medis yang ditemukan di KIUP pada tracer untuk
dimintakan dokumen rekam medis lama ke bagian filing.

e) Mempersilahkan pasien baru atau membayar di loket pembayaran.

f) Pelayanan pasien asuransi kesehatan disesuaikan dengan peraturan dan prosedur asuransi
penanggung biaya pelayanan kesehatan.

3) Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :

a) Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien rawat jalan.

b) Mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendaftaran pasien rawat jalan dengan kasir
rawat jalan.
c) Membuat laporan harian tentang :

i). Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi.

ii). Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian penggunaan formulir rekam medis.

iii). Merekapitilasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk keperluan statistic rumah
sakit.

1. TPPRI

Tempat penerimaan pasien rawat inap (TPPRI) atau ruang penerimaan pasien rawat inap (RPP)
atau pusat informasi rawat inap atau pusat rumah sakit adalah salah satu bagian di rumah sakit
yang kegiatannya mengatur penerimaan dan pendaftaran pasien yang akan rawat inap. Sistem
pelayanan TPPRI berbeda antara satu yang akan dirawat inap yaitu semua pasien rawat inap
harus melalui pemeriksaan rawat jalan atau gawat darurat, atau TPPRI dapat menerima pasien
langsung selain melalui pasien dan rawat jalan dan gawat darurat (Bambang Shofari, 2004).

Deskripsi pokok kegiatan TPPRI dalam pelayanan rekam medis (Bambang Shofari, 2004):

1) Penerimaan pasien yang berasal dari URJ atau UGD

a) Menerima pasien bersama surat pengantar rawat inap atau admission note. Berdasar surat
tersebut, dapat diketahui jenis penyakitnya sehingga dapat diarahkan ke bangsal mana pasien
harus dirawat.

b) Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong berdasarkan catatan penggunaan
tempat tidur (mutasi pasien).

c) Menjelaskan tariff pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas yang dapat dinikmati oleh
pasien dan keluarga pasien.

d) Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas perawatan yang diinginkan
pasien dan tersedianya TT.

e) Membuat surat persetujuan rawat inap.

f) Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapkan ruangan.

g) Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis penyakitnya agar
dapat digunakan pelayanan klinis di unit rawat inap.

2) Penerimaan pasien yang diterima secara langsung di TPPRI

Catatan : dalam hal penerimaan pasien langsung di TPPRI, semua pasien harus dilakukan
pemeriksaan terlebih dahulu oleh tenaga medis untuk menentukan jenis penyakitnya. Dalam
pelayanan rekam medis semua pasien dianggap baru. Oleh karena itu identitas pasien dicatat
pada KIB, KIUP dan buku register pendaftaran pasien rawat inap. Selain itu, dicatat pula
identitas pasien dan keluarganya pada formulir rekam medis. Selanjutnya melakukan kegiatan
sebagai berikut :

a) Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong berdasarkan catatan penggunaan
tempat tidur (mutasi pasien).

b) Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas yang dapat dinikmati oleh
pasien dan keluarga pasien.

c) Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas perawatan yang diinginkan
paskien dan tersedianya TT.

d) Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapan ruangan.

e) Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat
digunakan pelayanan klinis di unit rawat inap.

f) Mencatat kemudian menyerahkan KIB kepada pasien.

g) Menyimpan KIUP untuk selanjutnya diserahkan ke TPPRJ guna disimpan.

h) Mencatat dan menyimpan buku register pendaftaran pasien rawat inap.

i) Mencatat hasil pemeriksaan klinis ke formulir rekam medis rawat inap.

j) Mencatat penggunakan nomor rekam medis pada buku catatan penggunakan nomor rekam
medis.

3) Produser pelayanan rekam medis umum lainnya di TPPRI

a) Setiap hari (pagi hari) mengambil SHRI dan DRM rawat inap di setiap bangsal rawat inap
untuk dicatat selanjutnya diserahkan ke fungsi assembling. Serah terima DRM menggunakan
buku ekspedisi.

b) Mencatat mutasi pasien rawat inap pada buku catatan penggunaan TT berdasarkan SHRI
dan informasi mutasi pasien rawat inap yang diperoleh setiap saat dari bangsal rawat inap.
Catatan mutasi tersebut meiputi :

i). Nama, jenis kelamin dan umur pasien serta nomor rekam medis.

ii). Tanggal masuk pasien dan tanggal keluar pasien.

iii). Nama bangsal rawat inap ketika pasien masuk.

iv). Nama bangsal rawat inap ketika asien keluar.

v). Perpindahan pasien (pindahan dan dipindahkan) dari bangsal rawat inap satu ke yang lain
(termasuk ke ruang intensif).

c) Membuat laporan kegiatan pendaftaran pasien rawat inap perbulan, meliputi :

i). Jumlah pasien masuk,jumlah pasien keluar hidup, jumlah pasien keluar mati.

ii). Jumlah pasien yang melalui UGD, URJ dan dating langsung.

iii). Jumlah pasien masuk per bangsal dan kelas perawatan.

iv). Jumlah pasien rujukan dan asal rujukannya.

v). Membuat grafik kegiatan pendaftaran pasien rawat inap.

vi). Mencatat penggunaan formuir rawat inap.

d) Memberi informasi tentang keberadaan pasien di bangsal rawat inap kepada pengunjung
yang memerlukan.