PEMERINTAHAN KABUPATEN PIDIE

PUSKESMAS PADANG TIJI

Jalan Banda Aceh Medan Km.97 PadangTiji

Pengantar Permintaan Pengaktifan Kartu BPJS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mariaty,S.ST,SKM
Nip : 19590221 198003 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Padang Tiji

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Wahed Bidin

NIK : 1107140107530149
Tempat/Tgl.Lahir : Gp.Cot,01-07-1953
Alamat : Gp.Dayah Baroh Kunyet Kec. Padang Tiji
Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas sedang dalam perawatan di puskesmas Padang
Tiji,kami mohon bantuan pengaktifan kartu BPJS untuk keperluan berobat.

Demikian rekom ini kami buat dengan sebenarnya,atas kerjasama dan kepeduliannya
kami ucapkan terima kasih.

Padang Tiji, 01 Februari 2016

Kepala Puskesmas Padang Tiji

MARIATY,S.ST,SKM
Nip.19590221 198003 2 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PIDIE
PUSKESMAS PADANG TIJI
Jalan Banda Aceh Medan Km.97 PadangTiji

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PPT /KES /II/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Kartika Keumalasari

Nip : 19791027 200904 2 003
Jabatan : Dokter Puskesmas Padang Tiji

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Juriah,A.Md.Fis
Tempat / Tgl.Lahir : Angkup,02 Oktober 1980
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Tunong Tanjong Kec.Padang Tiji
Kab. Pidie

Berat Badan : 80 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
TD : 120/70 Mmhg
Golongan Darah : O
Buta Warna : (- )

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan ternyata ianya

Berbadan Sehat

Keterangan ini diberikan untuk :

Kelengkapan Administrasi Untuk Membuat Surat Izin Kerja Fisioterapi(SIKF)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan mengingat sumpah jabatan,
agar dapat dipergunakan seperlunya.

Padang Tiji, 05 Februari 2016

Dokter Puskesmas Padang Tiji

dr. Kartika Keumalasari

Nip.19791027 200904 2 003
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PIDIE
PUSKESMAS PADANG TIJI
Jalan Banda Aceh Medan Km.97 PadangTiji

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PPT /KES /II/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Nora Asrida

Nip : 19841006 201412 2 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Padang Tiji

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad
Tempat Tgl.Lahir : Desa Pasar,01-03-1986
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Pasar Paloh Kec.Padang Tiji
Kab.Pidie

Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 170 cm
TD : 140/80 mmHg
Buta Warna : (-)

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan ternyata ianya

Berbadan Sehat
Keterangan ini diberikan untuk :

Kelengkapan Administrasi Untuk Menikah

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan mengingat sumpah jabatan,
agar dapat dipergunakan seperlunya.

Padang Tiji, 05 Februari 2016

Dokter Puskesmas Padang Tiji

dr. Nora Asrida

Nip.19841006 201412 2 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PIDIE
PUSKESMAS PADANG TIJI
Jalan Banda Aceh Medan Km.97 PadangTiji

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PPT /KES /II/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Kartika Keumalasari

Nip : 19791027 200904 2 003
Jabatan : Dokter Puskesmas Padang Tiji

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Lindayani,AMKL
Tempat / Tgl Lahir : Desa Bie, 14 Desember 1989
Pekerjaan : Tenaga Bakti
Alamat : Gampong Bie

Berat Badan : 52 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
TD : 110/70 mmHg
Buta Warna : (-)

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan ternyata ianya

Berbadan Sehat
Keterangan ini diberikan untuk :

Kelengkapan Administrasi Untuk Surat Izin Kerja (SIKS)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan mengingat sumpah jabatan,
agar dapat dipergunakan seperlunya.

Padang Tiji, 3 Februari 2016

Dokter Puskesmas Padang Tiji

dr. Kartika Keumalasari

Nip.19791027 200904 2 003
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PIDIE
PUSKESMAS PADANG TIJI
Jalan Banda Aceh Medan Km.97 PadangTiji

No : /PPT/KES/IV/2014 Kepada Yth,

Lampiran : - Sdri.Devi
Mailasari,Amd.Keb
Hal : Panggilan Dinas Nrptt.01.4.07.12422
di -
Tempat

Dengan Hormat
Bersama ini kami harapkan kepada Sdri. Devi Mailasari,Amd.Keb Bidan Desa Trieng
Paloh Kecamatan Padang Tiji untuk dapat menjumpai Kepala Puskesmas Padang Tiji
pada :

Hari : Kamis ( Jam Kerja )

Tanggal : 17 April 2014
Tempat : Ruang Kepala Puskesmas Padang Tiji

Demikianlah surat panggilan Dinas ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Padang Tiji,14 April 2014

Kepala Puskesmas Padang Tiji

Mariaty, S.ST, SKM

Nip.19590221 198003 2 001

Tembusan :
1.Kepala Dinkes Kab.Pidie di Sigli
2.Ka.BKD Kab.Pidie di Sigli
3.Camat Padang Tiji di Padang Tiji
4.Arsip
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PIDIE
PUSKESMAS PADANG TIJI
Jalan Banda Aceh Medan Km.97 PadangTiji
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PIDIE
PUSKESMAS PADANG TIJI
Jalan Banda Aceh Medan Km.97 PadangTiji

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PPT /KES /I/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Nora Asrida

Nip : 19841006 201412 2 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Padang Tiji

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M. Lotan
Tempat Tgl.Lahir : Gp.Cot ,01-07-1960
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Gampong Leuhop Paloh Kec.Padang Tiji
Kab.pidie

Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 166 cm
TD : 130/70 mmHg
Gol Darah : A

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan ternyata ianya

Berbadan Sehat
Keterangan ini diberikan untuk :

Kelengkapan Administrasi Setor ONH

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan mengingat sumpah jabatan,
agar dapat dipergunakan seperlunya.

Padang Tiji, 18 Januari 2016

Dokter Puskesmas Padang Tiji

dr. Nora Asrida

Nip.19841006 201412 2 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PIDIE
PUSKESMAS PADANG TIJI
Jalan Banda Aceh Medan Km.97 PadangTiji