PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Telepon ( 0652) 391691
SAMBAS 79162

AMANDEMEN
Nomor : 01.a/05/PPK-DKS/POKJA 10/ADD-TK/PUSK-SEGARAU/2016
Tanggal : 19 September 2016

KEGIAATAN :
PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS

PEKERJAAN :
PENAMBAHAN RUANG PUSKESMAS SEGARAU

Lokasi : Puskesmas Segarau Kec.Tebas

Nilai Kontrak : 560,303,000.00,-

( Lima Ratus Enam Puluh juta Tiga RatusTiga Ribu
Rupiah )

Waktu Pelaksanaan : 90 ( Sembilan Puluh ) Hari Kalender

Tanggal : 14 Juli 2016 s/d 11 Oktober 2016

Tahun Anggaran : 2016

PELAKSANA
CV. SARANA HARAPAN BERSAMA
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Telepon ( 0652) 391691
SAMBAS 79162

AMANDEMEN
PEKERJAAN TAMBAH / KURANG
Nomor : 01.a /05/PPK-DKS/POKJA 10/ADD-TK/PUSK-SEGARAU/2016
Tanggal : 19 September 2016

ATAS SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : 05/PPK-DKS/POKJA 10/Segarau//VI/2016
Tanggal : 14 Juli 2016

PEKERJAAN :
PENAMBAHAN RUANG PUSKESMAS SEGARAU

Pada hari ini, Senin Tanggal Sembilan Belas September Tahun Dua Ribu Enam Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EKO SUSANTO ,SKM,M.Kes

Jabatan : Selaku Pejabat Pembuat Komitmen ( selanjutnya disebut PPK )
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas

DAN

Nama : REDI HARDI,SP

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. SARANA HARAPAN BERSAMA
Alamat : JL.IR.SUDIRO DESA DURIAN SAMBAS

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam jabatan tersebut diatas telah sepakat dan
setuju untuk mengadakan Addendum Pekerjaan Tambah / Kurang atas Surat
Perjanjian Nomor : 05/PPK-DKS/POKJA 10/Segarau//VI/2016 tanggal 14 Juli 2016

Pasal 1
UMUM
Berdasarkan :

1. Surat dari CV. SARANA HARAPAN BERSAMA Nomor : 01/CV-SHB/2016 tanggal 5

September 2016
Perihal Permohonan Perubahan Pekerjaan Tambah/Kurang ( Change Order ) Untuk
Pekerjaan Pembangunan Penambahan Ruang Puskesmas Segarau

2. Surat dari Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pembangunan Penambahan

Ruang Puskesmas Segarau . Nomor : / /PPK-DKS/Segarau//VI/2016 tanggal
8 September 2016
Perihal Inventarisasi Ulang Pekerjaan.

3. Surat dari Konsultan Supervisi Cv.Citra Multi Dimensi Nomor : 01/CV-CMD/2016

tanggal 6 September 2016 Perihal Inventarisasi Ulang Pekerjaan Pekerjaan
Penambahan Ruang Puskesmas Segarau

4. Risalah Rapat Evaluasi Perubahan Pekerjaan Tambah / Kurang Tanggal 14

September 2016

5. Berita acara hasil Pengukuran Ulang Tanggal, 19 September 2016

6. Surat dari Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pekerjaan Penambahan Ruang

Puskesmas Segarau
Tahun Anggaran 2016 Nomor : / /PPK-DKS/Segarau//VI/2016 tanggal 7
September 2016
Perihal Persetujuan Pekerjaan Tambah / Kurang ( Change Order )

Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN

Lingkup Pekerjaan sesuai dengan Perubahan dalam Amandemen Nomor : 01.a /05/PPK-
DKS/POKJA 10/ADD-TK/PUSK-SEGARAU/2016

Pasal 3
HARGA BORONGAN

Dengan adanya Penambahan / Pengurangan volume fisik pekerjaan, nilai tidak

mengalami perubahan sesuai dengan harga kontrak Rp. 560,303,000.00,- ( Lima
Ratus Enam Puluh juta Tiga RatusTiga Ribu Rupiah )
Nomor : 05/PPK-DKS/POKJA 10/Segarau//VI/2016 tanggal 14 Juli 2016

Pasal 4
WAKTU PELAKSANAAN

Waktu Pelaksanaan Pekerjaan adalah 90 ( Sembilan Puluh ) Hari kalender Terhitung mulai
tanggal 14 Juli 2016 sampai tanggal selesai 11 Oktober 2016.
 Pasal 5
BEA MATERAI DAN ADMINISTRASI

Bea Materai,Pajak dan lainnya yang timbul akibat terjadinya Addendum ini menjadi beban
PIHAK KEDUA

Pasal 6
LAIN - LAIN

Hal-hal yang telah diatur pada Naskah Surat Perintah Kerja Nomor : 05/PPK-DKS/POKJA
10/Segarau//VI/2016 tanggal 14 Juli 2016

, tetap berlaku dan mengikat sepanjang tidak bertentangan dengan Addendum ini.

Pasal 7
PENUTUP

Demikian Amandemen Pekerjaan ini dibuat dalam Rangkap 6 (enam) Yang Mana 2 (dua)
masing-masing bermaterai 6.000,- mempunyai kekuatan hokum yang sama serta
ditanda tangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut diatas untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kontraktor Pelaksana Pejabat Pembuat Komitmen
CV.SARANA HARAPAN BERSAMA Dinas Kesehatan
Kabupaten Sambas

REDI HARDI,SP EKO

SUSANTO ,SKM,M.Kes
Direktur Nip.19650312 1 198603 1
022
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Telepon ( 0652) 391691
SAMBAS 79162

Sambas, 7 September 2016

Nomor : / /PPK-DKS/2016
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Persetujuan Pekerjaan Tambah Kurang
Pembangunan Tambah Ruang Puskesmas Segarau

Kepada Yth.

Pengawas Lapangan

di
Sambas

Dengan Hormat,

Memperhatikan surat saudara Nomor : 01/CV-CMD/2016 tanggal 6 September 2016

Perihal : Permohonan Persetujuan Penambahan Ruang Puskesmas Segarau. Tahun Anggaran
2016, maka dengan ini kami meminta perhatiannya untuk hal-hal sebagai berikut :

1. Pekerjaan tambah Kurang (Change Order) tersebut diatas tetap mengaju pada Keppres No.80
tahun 2003.

2. Perubahan item pekerjaan tidak mengurangi kualitas fisik pekerjaan dan secara teknis harus
dapat dipertanggung jawabkan.

3. Perubahan item pekerjaan tidak mengubah dana yang tersedia.

4. Akibat pekerjaan Tambah Kurang tersebut tidak mempengaruhi / menambah jumlah hari kerja.

5. Sebelum melakukan pekerjaan tambah kurang tersebut maka harus diadakan penyesuaikan harga
serta dilengkapi dengan perincian harga dari pelaksana fisik.

Berkaitan dengan hal tersebut diatas.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehata
Kabupaten Sambas

EKO SUSANTO ,SKM,M.Kes

Nip.19650312 1 198603 1 022
 BERITA ACARA
INVENTARISASI PERUBAHAN VOLUME
PENAMBAHAN RUANG PUSKESMAS SEGARAU
TAHUN ANGGARAN 2016

Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Belas September Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan pengukuran ulang/Inventarisasi bersama
terhadap Pekerjaan Penambahan Ruang Puskesmas Segarau Tahun Anggaran 2016
Sesuai Surat Perintah Kerja Nomor : 05/PPK-DKS/POKJA 10/Segarau//VI/2016 Tanggal : 14
Juli 2016

Dari Hasil Inventarisasi tersebut terjadi beberapa perubahan volume fisik yang nyata
untuk menyesuaikan dengan kondisi actual dilapangan terlampir :

Yang mengadakan Pemeriksaan Lapangan

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 ABDUL SYUKUR, Pejabat Pelaksana

SKM. Mkes Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan
Sambas

1
.
KONSULTAN
2
Erwin Juliardi
Konsultan
Pengawas
Cv.Citra Multi 2
Dimensi
Pengawas
Lapangan
KONTRAKTOR
3
Redi Hardi,Sp

3
.
Kontraktor
pelaksana
Cv.Sarana Harapan
Bersama
 RISALAH RAPAT
PERUBAHAN VOLUME PEKERJAAN TAMBAH / KURANG
PENAMBAHAN RUANG PUSKESMAS SEGARAU
TAHUN ANGGARAN 2016

Pada hari ini Rabu Tanggal Empat Belas September Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan rapat penelitian, Evaluasi dan Negosiasi
hasil Pekerjaan Tambah / Kurang terhadap Pekerjaan Penambahan Ruang Puskesmas
Segarau Tahun Anggaran 2016 Sesuai Surat Perintah Kerja Nomor :
05/PPK-DKS/POKJA 10/Segarau//VI/2016 Tanggal : 14 Juli 2016

Acara rapat evaluasi perubahan pekerjaan tambah / kurang tersebut dihadiri oleh :

1. EKO SUSANTO ,SKM,M.Kes : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas

Kesehatan Kab.Sambas

2. ERWIN JULIARDI : Konsultan Pengawas Cv.Citra Multi Dimensi

3. REDI HARDI,SP : Kontraktor pelaksana Cv.Sarana Harapan

Bersama

Dalam rapat tersebut diatas tetap berpedoman ketentuan ketentuan yang berlaku serta
mengacu kepada Kontrak yang ada, dan didapat hasil sebagai berikut :

a. Pekerjaan tambah / kurang tidak mengalmi perubahan nilai kontrak

b. Harga satuan tetap mengacu pada kontrak

Hasil perhitungan Pekerjaan Tambah / Kurang sebagai berikut :

Demikian Risalah Rapat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 DINAS Pejabat Pembuat

KESEHATAN Komitmen
EKO Dinas Kesehatan
SUSANTO Kab. Sambas
,SKM,M.Kes
1
.
2

KONSULTAN Konsultan
ERWIN JULIARDI Pengawas
Cv.Citra Multi 2
Dimensi
Pengawas
Lapangan
3

KONTRAKTOR
REDI HARDI,SP 3
.
Kontraktor
pelaksana
Cv.Sarana Harapan
Bersama
 Sambas, 5 September 2016

Nomor : 0 1 / C V-S H B / 2 0 1 6
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan Perubahan Pekerjaan
Tambah Kurang (change Order)

Kepada Yth.

Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )

Dinas Kesehatan Kabupaten sambas

di
Sambas

Dengan Hormat,

Berdasarkan Berita Acara hasil pengukuran ulang/ Inventarisasi pekerjaan dilapangan,dimana adanya
Perubahan item pekerjaan lain-lain. Oleh karena itu kami selaku peleksana fisik mengajukan
Permohonan untuk pekerjaan tambah / kurang (change order) sesuai dengan perubahan volume pada
Pekerjaan Pembangunan Tambah Ruang Puskesmas Segarau Tahun Anggaran 2016 (data terlampir)

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat Kami
CV.SARANA HARAPAN
BERSAMA

REDI HARDI,SP
Direktur
 CV. CITRA MULTI DIMENSI

Sambas, 9 September 2016

Nomor : 0 1 / C V-C M D / 2 0 1 6
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Inventarisasi Pengukuran Ulang

Kepada Yth.

Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )

Dinas Kesehatan Kabupaten sambas
Pekerjaan Penambahan Ruang Puskesmas Segarau
Tahun Anggaran 2016

di
Sambas

Dengan Hormat,

Berdasarkan Surat dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Nomor : / /PPK-DKS/2015

Pada Tanggal 8 September 2016 Tentang Perintah Pengukuran Ulang Pekerjaan
Penambahan Ruang Puskesmas Segarau Tahun Anggaran 2016,

Berdasarkan hasil Pemeriksaan dilapangan yang kami lakukan bersama, maka kami
selaku konsultan pengawas Pekerjaan Penambahan Ruang Puskesmas Segarau Tahun
Anggaran 2016. memberikan masukan serta pertimbangan secara teknis untuk
perubahan volume pekerjaan berdasarkan kondisi yang berlaku pada saat ini (pelaksana
kegiatan)

Bersama surat ini terlampir juga data pendukung pengukuran ulang pada Penambahan
Ruang Puskesmas Segarau Tahun Anggaran 2016 yang mengalami perubahan sebagai
bahan pertimbangan dan petunjuk untuk perubahan pekerjaan tambah / kurang.

Demikian surat ini kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
CV. CITRA MULTI DIMENSI

ERWIN JULIARDI
Pengawas Lapangan
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Telepon ( 0652) 391691
SAMBAS 79162

Sambas, 8 September 2016

Nomor : / /PPK-DKS/2016
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan Pengukuran Ulang
Pembangunan Tambah Ruang Puskesmas Segarau

Kepada Yth.

Konsultan Pengawas
CV. CITRA MULTI DIMENSI

di
Sambas

Dengan Hormat,

Sehubungan dengann CV.SARANA HARAPAN BERSAMA Nomor : 01/CV-SHB/2016,

Tanggal 5 September 2016, prihal Permohonan Pengukuran Ulang terhadap Pekerjaan
Penambahan Ruang Puskesmas Segarau Tahun Anggaran 2016, maka dengan hormat
kami mohon saudara bersama unsure pengawas lainnya melakukan pengukuran ulang
terhadap pekerjaan tersebut berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 05/PPK-DKS/POKJA
10/Segarau//VI/2016 Tanggal : 14 Juli 2016

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehata
Kabupaten Sambas

EKO SUSANTO ,SKM,M.Kes

Nip.19650312 1 198603 1 022
 CV. CITRA MULTI DIMENSI

Sambas, 6 September 2016

Nomor : 0 1 / C V-C M D / 2 0 1 6
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan Pengukuran Ulang

Kepada Yth.

Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )

Dinas Kesehatan Kabupaten sambas
Pekerjaan Penambahan Ruang Puskesmas Segarau
Tahun Anggaran 2016

di-
Sambas

Dengan Hormat,

Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 05/PPK-DKS/POKJA 10/Segarau//VI/2016 Tanggal

: 14 Juli 2016
, maka kami mengajukan permohonan pengukuran ulang kepada Bapak untuk dapat
memberikan petunjuk dan pelaksanaan pengukuran ulang pekerjaan dimaksud demi
kelancaran pelaksana pekerjaan dilapangan.

Demikian surat ini kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
CV. CITRA MULTI DIMENSI

ERWIN JULIARDI
Pengawas Lapangan