RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI

RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Pembimbing: dr. Neimy Novitasari, Sp.S

Oleh: Wahyu Prasetyo Andriyanto (09020037)

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. Poninten
2. Umur : 60 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Surabaya
5. Agama : Islam
6. Suku : Jawa
7. No. register : 744293
8. Tgl Pemeriksaan : 11 Agustus 2015 (Selasa)

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Lemah separuh badan sebelah kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasein datang ke IGD RSU Haji dengan keluhan terdapat kelemahan tubuh
sebelah kiri, sejak 1 hari sebelum masuk IGD. Kelemahan terjadi mendadak saat
memasak pada jam 09.00. setelah itu pasien di istirahatkan ke rumah dam pada pukul
23.00 dibawa ke rumah sakit. Selain itu juga didapatkan mulut mencong secara mendadak
sebelah kiri dan didapatkan bicara pelo. tidak didapatkan muntah, dan tidak di dapatkan
sakit kepala

3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

- Hipertensi : disangkal
- DM : disangkal
- Kolesterol : disangkal
- Asam urat : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
- Hipertensi dalam keluarga: disangkal
- DM dalam keluarga : disangkal
- Stroke dalam keluarga: disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum : Lemah
Vital Sign
Tensi (T) : 150/90 mmHg

1
 Nadi (N) : 60 x/menit; regular; isi cukup
Pernafasan (RR) : 20 x/menit
Suhu badan (t) : 370 C
BB : 61 kg
TB : 155 cm
Gizi : baik

II. Status Interna Singkat

K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax :Pulmo: normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,
wheezing -/-
Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Hepar/Lien : tak teraba (dbn), Bising Usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, merah
+ +
+ +
Edema
- -
- -
III. Status Psikiatri Singkat
Emosi dan afek : adekuat
Kecerdasan : dalam batas normal
Penyerapan : dalam batas normal
Kemauan : dalam batas normal
Psikomotor : dalam batas normal

IV. Status Neurologi

1. Keadaan Umum
Pembicaraan : Disartria : (+)
Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan
Afasia : Motorik (-) Sensorik (-)
Kepala : Besar : Normal
Asimetri : tidak didapatkan
Sikap Paksa : tidak didapatkan
Tortikolis : tidak didapatkan
Muka : Masking : tidak didapatkan
Myopatik : tidak didapatkan
Fullmoon : tidak didapatkan
Lain-lain : tidak didapatkan
2. GCS : 456
Kesadaran : compos mentis
3. Meningeal Sign
- Kaku kuduk :-
- Laseque : -/-
- Kernig : -/-
- Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-
4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)
a. N. I

2
 Kanan Kiri
Hiposmia/Anosmia - -
Parosmia - -
Halusinasi - -

b. N.II

Kanan Kiri
Visus Dalam batas normal
Lapang Pandang Dalam batas normal
Membedakan warna Dalam batas normal
Funduscopy Tidak dievaluasi

c. N. III, IV, VI

Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata Ditenga
ditengah
h
Pergerakan Bola Mata Ke Nasal + +
Ke Temporal + +
Ke Atas + +
Ke Bawah + +
Ke Temporal Bawah + +
Ke Nasal Atas + +
Exophthalmus - -
Celah Mata (Ptosis) - -
Pupil Bentuk Bulat simetris
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan Lebar (-) isokor
Reaksi Cahaya Langsung + +
Reaksi Cahaya Konsensual + +
Reaksi Akomodasi + +
Reaksi Konvergensi + +

d. N. V

Kanan Kiri
Cabang Motorik Otot Masseter dbn dbn
Otot Temporal dbn dbn
Otot Pterygoideus ext/int dbn dbn
Cabang Sensorik I dbn dbn
II dbn dbn
III dbn dbn
Reflek Kornea + +

3
e. N. VII

Kanan Kiri
Waktu Diam Kerutan dahi Simetris
Tinggi alis Simetris
Sudut mata Simetris
Lipatan nasolabial Simetris
Waktu gerak Mengerutkan dahi Simetris
Menutup mata Simetris
Bersiul Simetris
Meringis Sebelah kiri tertinggal
Pengecapan 2/3 depan lidah Dalam batas normal
Hiperakusis - -
Sekresi air mata Dbn dbn

f. N. VIII

Kanan Kiri
Vestibular Vertigo Tidak didapatkan
Nystagmus ke - -
Tinnitus - -
Tes kalori Tidak dievaluasi
Cochlear Weber Tidak dievaluasi
Schwabach Tidak dievaluasi
Rinne Tidak dievaluasi
Tuli konduksi - -
Tuli persepsi - -

g. N. IX,X

Bagian Motorik Suara Biasa

Menelan Dbn
Kedudukan arcus Simetris
Kedudukan uvula/pharynx
Pergerakan arcus pharynx/uvula Simetris
Vernet-Redeau phenomen +
Detak jantung Regular
Bising usus Dbn
Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Dbn
Reflek Muntah +
Reflek Palatum Molle Tidak dievaluasi

h. N. XI

Kanan Kiri
Mengangkat bahu + +
Memalingkan kepala + +

4
 i. N. XII

Kanan Kiri
Kedudukan lidah waktu istirahat ke Ditengah
Kedudukan lidah waktu bergerak ke - +
Atrofi -
Fasikulasi -
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi Kuat Menurun

5. Sistim Motorik
a. Besar
Atrofi :-
Pseudoatrofi :-
b. Palpasi
Nyeri :-
Kontraktur :-
Konsistensi : Kenyal-padat
c. Perkusi
Normal :+
Reaksi myotonik :-
d. Tonus

Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni - - - -
Spastik - - - -
Rigid - - - -
Rebound phenomen - - - -

e. Kekuatan

Kanan Kiri
Tubuh Otot perut Dbn
Otot pinggang Dbn
Kedudukan diafragma Simetris
Lengan M. Deltoid 5 1
M. Biceps 5 1
M. Triceps 5 1
Flexi sendi pergelangan tangan 5 1
Extensi sendi pergelangan
5 1
tangan
Membuka jari-jari tangan 5 1
Menutup jari-jari tangan 5 1
Tungkai Flexi artic-coxae 5 2
Extensi artic-coxae 5 2
Flexi sendi lutut 5 2
Extensi sendi lutut 5 2

5
 Flexi plantar kaki 5 2
Extensi dorsal kaki 5 2
Gerakan jari-jari 5 2

f. Gerakan involunter
Tremor : waktu istirahat (-) waktu gerak (-)
Chorea :-
Athetose :-
Torsion spasme :-
Fasikulasi :-

g. Koordinasi

Kanan Kiri
Jari tangan-jari tangan + +
Jari tangan-hidung + +
Tumit-lutut + +
Pronasi-supinasi + +
Tapping jari-jari tangan + +
Tapping jari kaki - -

h. Gait & Station

Jalan diatas tumit : tidak dievaluasi
Jalan diatas jari kaki : tidak dievaluasi
Tandem walking : tidak dievaluasi
Jalan lurus lalu putar : tidak dievaluasi
Jalan mundur : tidak dievaluasi
Berdiri dengan satu kaki : tidak dievaluasi
Hemiplegic gait : tidak dievaluasi
Cerebellar gait : tidak dievaluasi
Tabetic gait : tidak dievaluasi
Parkinson gait : tidak dievaluasi
Romberg test jatuh ke : tidak dievaluasi

6. Sistim Sensorik

Lengan Tungkai Tubuh

Rasa Eksteroceptif: Ka Ki Ka Ki Ka Ki
Rasa nyeri superficial + + + + + +
Rasa suhu (panas/dingin) Tidak dievaluasi
Rasa raba ringan + + + + + +
Rasa Propioseptif
Rasa getar + + + + + +
Rasa tekan + + + + + +
Rasa nyeri tekan + + + + + +

6
 Rasa gerak posisi + + + +

Rasa kombinasi
Stereognosis : tidak dievaluasi
Barognosis : tidak dievaluasi
Graphestesia : tidak dievaluasi
Two point tactil : tidak dievaluasi
Sensory extinction : tidak dievaluasi
Lost of body image: tidak dievaluasi

7. Reflex-reflex

Reflek Kulit Superficial: Kanan Kiri

Reflek dinding perut - -
Reflek interscapular Tidak dievaluasi
Reflek cremaster Tidak dievaluasi
Reflek gluteal Tidak dievaluasi
Reflek anal Tidak dievaluasi
Reflek Tendon
Reflek biceps +2 +1
Reflek triceps +2 +1
Reflek patella +1 +1
Reflek achilles +1 +1
Reflek Patologis
Tungkai Babinski - -
Chaddock - -
Schaefer - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Stransky - -
Gonda - -
Mendel-Bechterew - -
Rossolimo - -
Lengan
Hoffman - -
Tromner - -
Leri - -
Mayer - -
Reflek Primitif:
Palmo mental reflex -
Graps reflex -
Snout reflex -
Sucking reflex -

8. Sistim Saraf Otonom

- Miksi : normal
- Defekasi : dbn

7
 - Salivasi : dbn
- Secret keringat : dbn
- Gangguan vasomotor :-
- Orthostatic hipotensi :-
- Gangguan tropic : kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)
9. Columna Vertebralis
- Kelainan fokal:
Scoliosis :-
Kyphosis :-
Gibbus :-
- Gerakan cervical-vertebrae:
Flexi : tidak dievaluasi
Extensi : tidak dievaluasi
Lateral deviasi : tidak dievaluasi
- Gerakan dari tubuh:
Membungkuk : tidak dievaluasi
Extensi : tidak dievaluasi
Lateral deviasi : tidak dievaluasi
10. Tes provokasi :
- Lassege : tidak dievaluasi
- Kernigh : tidak dievaluasi
- Bragard : tidak dievaluasi
- Sigard : tidak dievaluasi
- Patrick : tidak dievaluasi
- Contrapatrick : tidak dievaluasi
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-Scan
E. RESUME

Anamnesis

Keluhan Utama : Kelemahan separuh badan sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasein datang ke IGD RSU Haji dengan keluhan terdapat kelemahan tubuh
sebelah kiri, sejak 1 hari sebelum masuk IGD. Kelemahan terjadi mendadak saat
memasak pada jam 09.00. setelah itu pasien di istirahatkan ke rumah dam pada pukul
23.00 dibawa ke rumah sakit. Selain itu juga didapatkan mulut mencong secara mendadak
sebelah kiri dan didapatkan bicara pelo. tidak didapatkan muntah, dan tidak di dapatkan
sakit kepala

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Hipertensi : disangkal
DM : disangkal
Kolesterol : disangkal
Asam urat : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

8
 Hipertensi dalam keluarga: disangkal
DM dalam keluarga : disangkal
Stroke dalam keluarga: disangkal

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : lemah

Vital Sign
Tensi (T) : 150/90 mmHg
Nadi (N) : 60 x/menit; regular; isi cukup
Pernafasan (RR) : 20 x/menit
Suhu badan (t) : 370 C

Status Interna Singkat

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pulmo: normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing
-/-
Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Hepar/Lien : tak teraba (dbn)
Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, merah
+ +
+ + Edema
- -
Status - - Neurologis:
GCS : 456
MS : tidak didapatkan
N. Cranialis : PBI 3mm/3mm; R. cahaya +/+
N. Cranialis lain : paresis N VII dan N XII sentral sinistra
Motorik :

555 111
555 222
Sensorik : eksteroseptif: dbn propioseptik: dbn
Reflek fisiologis : BPR +2/+1 KPR +1/+1
TPR +2/+1 APR +1/+1
Reflek Patologis : Hoffmman (-), Trommer (-), babinsky (-), Chaddock (-)

F. ASSESMENT
Dignosa Klinis : Hemiparesis sinistra, paresis n. VII dan XII sinistra sentral
Diagnosa Topis : ACM (D)
Diagnosa Etiologis : Susp. Stroke infark

G. PLANNING
a. Diagnosis

9
 - DL : Hb, Lekosit, Trombosit, Hemetokrit
- Kimia Klinik : Gula Darah : GDA
Lipid Profil
Uric acid
- Radiologi : CT-Scan kepala
b. Terapi
Non medika mentosa :
- Tirah baring (bedrest)
Diet TKTP
Medikamentosa :
Citicolin 3x500 mg
Aspirin 1x325 mg
c. Monitoring
- Vital sign (nadi, TD, RR, suhu)
- Keluhan pasien.
- Sistem motorik
d. Edukasi
- Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien, dan penyakit
yang diderita.
- Memberitahu pemeriksaan dan terapi yang dilakukan kepada pasien.
- Memberitahu tentang prognosis pada pasien.
- Memberitahu bahwa penyembuhan dari penyakit yang diderita pasien
membutuhkan waktu sehingga keluarga pasien dan pasien harus bersabar.
H. PROGNOSIS
Dubia et Bonam

10