UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

EVALUASI FASILITATOR OLEH MAHASISWA ( EFOM )

TAHUN AKADEMIK 2014/2015

Fakultas : FK UNPAR
Blok / Modul : Saraf & Jiwa
Nama Dosen Fasilitator : dr. Dian Mutiasari
Semester : GANJIL
Tanggal :
Angkatan tahun mahasiswa : 2014

No Komponen yang dinilai Angka

( skor )

1 2 3 4

A Pelaksanaan

1 Fasilitator menunjukkan antusiasme 80 20

% %

2 Fasilitator hadir tepat waktu 70 30

% %

3 Fasilitator berada di kelas selama proses diskusi 20 80

% %

4 Fasilitator proaktif memantau proses diskusi 10 90

% %

5 Fasilitator mengajukan pertanyaan yang memicu mahasiswa untuk 10 20 70

berpikir kritis % % %

6 Fasilitator memberi kesempatan pada tiap mahasiswa untuk 30 70

mengekspresikan pendapatnya % %
No Komponen yang dinilai Angka

( skor )

1 2 3 4

7 Fasilitator berperan aktif mengingatkan kelompok apabila diskusi 70 30

menyimpang dari topik % %

8 Fasilitator berperan aktif mendorong mahasiswa mengevaluasi dan 90 10

meringkas hasil diskusi % %

9 Fasilitator mengevaluasi proses diskusi dan memberi umpan balik 20 80

yang berkaitan dengan proses diskusi tersebut % %

B Evaluasi

10 Fasilitator selalu memeriksa dan mengembalikan buku catatan/log 10 90

book tepat waktu % %

Saran dan Kritik

Keterangan :
Berikan tanda silang (X) pada kotak yang sesuai
1 = sangat tidak sesuai
2 = kurang sesuai
3 = cukup sesuai
4 = sangat sesuai
Keterangan :
1. Fasilitator menunjukkan kegembiraan, semangat dan bersikap akrab
2. Fasilitator hadir tepat waktu
1. Terlambat pada 100 % pertemuan
2. Terlambat pada 50 % pertemuan
3. Terlambat pada < 50 % pertemuan
4. Selalu tepat waktu
3. Fasilitator berada di kelas selama proses diskusi
1. Hanya di awal dan akhir
2. Keluar masuk ruangan 3 kali
3. Keluar masuk ruangan < 3 kali
4. Tetap di tempat
4. Fasilitator pro aktif memantau proses diskusi: memastikan diskusi berjalan sesuai
dengan rencana, dan tiap anggota diskusi menjalankan perannya dengan baik
5. Fasilitator mengajukan pertanyaan yang memicu mahasiswa untuk berpikir kritis:
menstimulasi tanpa mengarahkan
6. Fasilitator memberi kesempatan pada setiap mahasiswa untuk mengekspresikan
pendapatnya: memotivasi mahasiswa yang kurang aktif berpartisipasi dalam diskusi
dan meredam mahasiswa yang terlalu mendominasi dengan cara yang bijaksana
7. Fasilitator berperan aktif mengingatkan melihat kembali tujuan yang ingin dicapai
melalui pemicu apabila diskusi menyimpang dari topik.
8. Fasilitator berperan aktif mendorong mahasiswa mengevaluasi dan meringkas hasil
diskusi
9. Fasilitator mengevaluasi proses diskusi dan memberi umpan balik yang berkaitan
dengan proses diskusi tersebut.
10. Fasilitator selalu memeriksa dan mengembalikan buku catatan / logbook dengan
tepat waktu
 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
EVALUASI FASILITATOR OLEH MAHASISWA ( EFOM )
TAHUN AKADEMIK 2014/2015

Fakultas : FK UNPAR
Blok / Modul : Saraf & Jiwa
Nama Dosen Fasilitator : dr. Ivan Chandra
Semester : GANJIL
Tanggal :
Angkatan tahun mahasiswa : 2014

No Komponen yang dinilai Angka

( skor )

1 2 3 4

A Pelaksanaan

1 Fasilitator menunjukkan antusiasme 18,1 81,9

% %

2 Fasilitator hadir tepat waktu 45,5 54,5

% %

3 Fasilitator berada di kelas selama proses diskusi 27,2 81,9

% %

4 Fasilitator proaktif memantau proses diskusi 18,1 81,9

% %

5 Fasilitator mengajukan pertanyaan yang memicu mahasiswa 100

untuk berpikir kritis %

6 Fasilitator memberi kesempatan pada tiap mahasiswa untuk 18,1 81,9

mengekspresikan pendapatnya % %
No Komponen yang dinilai Angka

( skor )

1 2 3 4

7 Fasilitator berperan aktif mengingatkan kelompok apabila 18,1 81,9

diskusi menyimpang dari topik % %

8 Fasilitator berperan aktif mendorong mahasiswa mengevaluasi 36,4 63,6

dan meringkas hasil diskusi % %

9 Fasilitator mengevaluasi proses diskusi dan memberi umpan 11,2 18,1 72,7
balik yang berkaitan dengan proses diskusi tersebut % % %

B Evaluasi

10 Fasilitator selalu memeriksa dan mengembalikan buku 11,2 21,2 63,6

catatan/log book tepat waktu % % %

Saran dan Kritik

Keterangan :
Berikan tanda silang (X) pada kotak yang sesuai
1 = sangat tidak sesuai
2 = kurang sesuai
3 = cukup sesuai
4 = sangat sesuai
Keterangan :
1. Fasilitator menunjukkan kegembiraan, semangat dan bersikap akrab
2. Fasilitator hadir tepat waktu
1. Terlambat pada 100 % pertemuan
2. Terlambat pada 50 % pertemuan
3. Terlambat pada < 50 % pertemuan
4. Selalu tepat waktu
3. Fasilitator berada di kelas selama proses diskusi
1. Hanya di awal dan akhir
2. Keluar masuk ruangan 3 kali
3. Keluar masuk ruangan < 3 kali
4. Tetap di tempat
4. Fasilitator pro aktif memantau proses diskusi: memastikan diskusi berjalan sesuai
dengan rencana, dan tiap anggota diskusi menjalankan perannya dengan baik
5. Fasilitator mengajukan pertanyaan yang memicu mahasiswa untuk berpikir kritis:
menstimulasi tanpa mengarahkan
6. Fasilitator memberi kesempatan pada setiap mahasiswa untuk mengekspresikan
pendapatnya: memotivasi mahasiswa yang kurang aktif berpartisipasi dalam diskusi
dan meredam mahasiswa yang terlalu mendominasi dengan cara yang bijaksana
7. Fasilitator berperan aktif mengingatkan melihat kembali tujuan yang ingin dicapai
melalui pemicu apabila diskusi menyimpang dari topik.
8. Fasilitator berperan aktif mendorong mahasiswa mengevaluasi dan meringkas hasil
diskusi
9. Fasilitator mengevaluasi proses diskusi dan memberi umpan balik yang berkaitan
dengan proses diskusi tersebut.
10. Fasilitator selalu memeriksa dan mengembalikan buku catatan / logbook dengan
tepat waktu
 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
EVALUASI FASILITATOR OLEH MAHASISWA ( EFOM )
TAHUN AKADEMIK 2014/2015

Fakultas : FK UNPAR
Blok / Modul : Saraf & Jiwa
Nama Dosen Fasilitator : DR.dr. Triawanti M.Kes
Semester : GANJIL
Tanggal :
Angkatan tahun mahasiswa : 2014

No Komponen yang dinilai Angka

( skor )

1 2 3 4

A Pelaksanaan

1 Fasilitator menunjukkan antusiasme 100

%

2 Fasilitator hadir tepat waktu 100

%

3 Fasilitator berada di kelas selama proses diskusi 17,7 83,3

% %

4 Fasilitator proaktif memantau proses diskusi 17,7 83,3

% %

5 Fasilitator mengajukan pertanyaan yang memicu mahasiswa untuk 100

berpikir kritis %

6 Fasilitator memberi kesempatan pada tiap mahasiswa untuk 100

mengekspresikan pendapatnya %
No Komponen yang dinilai Angka

( skor )

1 2 3 4

7 Fasilitator berperan aktif mengingatkan kelompok apabila diskusi 17,7 83,3

menyimpang dari topik % %

8 Fasilitator berperan aktif mendorong mahasiswa mengevaluasi 100

dan meringkas hasil diskusi %

9 Fasilitator mengevaluasi proses diskusi dan memberi umpan balik 100

yang berkaitan dengan proses diskusi tersebut %

B Evaluasi

10 Fasilitator selalu memeriksa dan mengembalikan buku catatan/log 100

book tepat waktu %

Saran dan Kritik

Keterangan :
Berikan tanda silang (X) pada kotak yang sesuai
1 = sangat tidak sesuai
2 = kurang sesuai
3 = cukup sesuai
4 = sangat sesuai
Keterangan :
1. Fasilitator menunjukkan kegembiraan, semangat dan bersikap akrab
2. Fasilitator hadir tepat waktu
1. Terlambat pada 100 % pertemuan
2. Terlambat pada 50 % pertemuan
3. Terlambat pada < 50 % pertemuan
4. Selalu tepat waktu
3. Fasilitator berada di kelas selama proses diskusi
1. Hanya di awal dan akhir
2. Keluar masuk ruangan 3 kali
3. Keluar masuk ruangan < 3 kali
4. Tetap di tempat
4. Fasilitator pro aktif memantau proses diskusi: memastikan diskusi berjalan sesuai
dengan rencana, dan tiap anggota diskusi menjalankan perannya dengan baik
5. Fasilitator mengajukan pertanyaan yang memicu mahasiswa untuk berpikir kritis:
menstimulasi tanpa mengarahkan
6. Fasilitator memberi kesempatan pada setiap mahasiswa untuk mengekspresikan
pendapatnya: memotivasi mahasiswa yang kurang aktif berpartisipasi dalam diskusi
dan meredam mahasiswa yang terlalu mendominasi dengan cara yang bijaksana
7. Fasilitator berperan aktif mengingatkan melihat kembali tujuan yang ingin dicapai
melalui pemicu apabila diskusi menyimpang dari topik.
8. Fasilitator berperan aktif mendorong mahasiswa mengevaluasi dan meringkas hasil
diskusi
9. Fasilitator mengevaluasi proses diskusi dan memberi umpan balik yang berkaitan
dengan proses diskusi tersebut.
10. Fasilitator selalu memeriksa dan mengembalikan buku catatan / logbook dengan
tepat waktu
 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
EVALUASI FASILITATOR OLEH MAHASISWA ( EFOM )
TAHUN AKADEMIK 2014/2015

Fakultas : FK UNPAR
Blok / Modul : Saraf & Jiwa
Nama Dosen Fasilitator : dr. Septi Handayani Msi
Semester : GANJIL
Tanggal :
Angkatan tahun mahasiswa : 2014

No Komponen yang dinilai Angka

( skor )

1 2 3 4

A Pelaksanaan

1 Fasilitator menunjukkan antusiasme 100

%

2 Fasilitator hadir tepat waktu 100

%

3 Fasilitator berada di kelas selama proses diskusi 100

%

4 Fasilitator proaktif memantau proses diskusi 25 75%

%

5 Fasilitator mengajukan pertanyaan yang memicu mahasiswa untuk 25 75%

berpikir kritis %

6 Fasilitator memberi kesempatan pada tiap mahasiswa untuk 100

mengekspresikan pendapatnya %
No Komponen yang dinilai Angka

( skor )

1 2 3 4

7 Fasilitator berperan aktif mengingatkan kelompok apabila diskusi 100

menyimpang dari topik %

8 Fasilitator berperan aktif mendorong mahasiswa mengevaluasi dan 25 75%

meringkas hasil diskusi %

9 Fasilitator mengevaluasi proses diskusi dan memberi umpan balik 100

yang berkaitan dengan proses diskusi tersebut %

B Evaluasi

10 Fasilitator selalu memeriksa dan mengembalikan buku catatan/log 25 75%

book tepat waktu %

Saran dan Kritik

Keterangan :
Berikan tanda silang (X) pada kotak yang sesuai
1 = sangat tidak sesuai
2 = kurang sesuai
3 = cukup sesuai
4 = sangat sesuai
Keterangan :
1. Fasilitator menunjukkan kegembiraan, semangat dan bersikap akrab
2. Fasilitator hadir tepat waktu
1. Terlambat pada 100 % pertemuan
2. Terlambat pada 50 % pertemuan
3. Terlambat pada < 50 % pertemuan
4. Selalu tepat waktu
3. Fasilitator berada di kelas selama proses diskusi
1. Hanya di awal dan akhir
2. Keluar masuk ruangan 3 kali
3. Keluar masuk ruangan < 3 kali
4. Tetap di tempat
4. Fasilitator pro aktif memantau proses diskusi: memastikan diskusi berjalan sesuai
dengan rencana, dan tiap anggota diskusi menjalankan perannya dengan baik
5. Fasilitator mengajukan pertanyaan yang memicu mahasiswa untuk berpikir kritis:
menstimulasi tanpa mengarahkan
6. Fasilitator memberi kesempatan pada setiap mahasiswa untuk mengekspresikan
pendapatnya: memotivasi mahasiswa yang kurang aktif berpartisipasi dalam diskusi
dan meredam mahasiswa yang terlalu mendominasi dengan cara yang bijaksana
7. Fasilitator berperan aktif mengingatkan melihat kembali tujuan yang ingin dicapai
melalui pemicu apabila diskusi menyimpang dari topik.
8. Fasilitator berperan aktif mendorong mahasiswa mengevaluasi dan meringkas hasil
diskusi
9. Fasilitator mengevaluasi proses diskusi dan memberi umpan balik yang berkaitan
dengan proses diskusi tersebut.
10. Fasilitator selalu memeriksa dan mengembalikan buku catatan / logbook dengan
tepat waktu
 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
EVALUASI FASILITATOR OLEH MAHASISWA ( EFOM )
TAHUN AKADEMIK 2014/2015

Fakultas : FK UNPAR
Blok / Modul :SARAF JIWA
Nama Dosen Fasilitator : dr. Lia Susanti
Semester : GANJIL
Tanggal :
Angkatan tahun mahasiswa : 2014

No Komponen yang dinilai Angka

( skor )

1 2 3 4

A Pelaksanaan

1 Fasilitator menunjukkan antusiasme 50% 50%

2 Fasilitator hadir tepat waktu 27,3 % 72,7%

3 Fasilitator berada di kelas selama proses diskusi 27,3 % 72,7%

4 Fasilitator proaktif memantau proses diskusi 27,3 % 72,7%

5 Fasilitator mengajukan pertanyaan yang memicu mahasiswa untuk 18,1 % 82,9%

berpikir kritis

6 Fasilitator memberi kesempatan pada tiap mahasiswa untuk 18,1 % 82,9%

mengekspresikan pendapatnya

7 Fasilitator berperan aktif mengingatkan kelompok apabila diskusi 27,3 % 72,7%

menyimpang dari topik
No Komponen yang dinilai Angka

( skor )

1 2 3 4

8 Fasilitator berperan aktif mendorong mahasiswa mengevaluasi dan 18,1 % 82,9%

meringkas hasil diskusi

9 Fasilitator mengevaluasi proses diskusi dan memberi umpan balik 18,1 % 82,9%
yang berkaitan dengan proses diskusi tersebut

B Evaluasi

10 Fasilitator selalu memeriksa dan mengembalikan buku catatan/log 18,1 % 82,9%

book tepat waktu

Saran dan Kritik

Keterangan :
Berikan tanda silang (X) pada kotak yang sesuai
1 = sangat tidak sesuai
2 = kurang sesuai
3 = cukup sesuai
4 = sangat sesuai
Keterangan :
11. Fasilitator menunjukkan kegembiraan, semangat dan bersikap akrab
12. Fasilitator hadir tepat waktu
1. Terlambat pada 100 % pertemuan
2. Terlambat pada 50 % pertemuan
3. Terlambat pada < 50 % pertemuan
4. Selalu tepat waktu
13. Fasilitator berada di kelas selama proses diskusi
1. Hanya di awal dan akhir
2. Keluar masuk ruangan 3 kali
3. Keluar masuk ruangan < 3 kali
4. Tetap di tempat
14. Fasilitator pro aktif memantau proses diskusi: memastikan diskusi berjalan sesuai
dengan rencana, dan tiap anggota diskusi menjalankan perannya dengan baik
15. Fasilitator mengajukan pertanyaan yang memicu mahasiswa untuk berpikir kritis:
menstimulasi tanpa mengarahkan
16. Fasilitator memberi kesempatan pada setiap mahasiswa untuk mengekspresikan
pendapatnya: memotivasi mahasiswa yang kurang aktif berpartisipasi dalam diskusi
dan meredam mahasiswa yang terlalu mendominasi dengan cara yang bijaksana
17. Fasilitator berperan aktif mengingatkan melihat kembali tujuan yang ingin dicapai
melalui pemicu apabila diskusi menyimpang dari topik.
18. Fasilitator berperan aktif mendorong mahasiswa mengevaluasi dan meringkas hasil
diskusi
19. Fasilitator mengevaluasi proses diskusi dan memberi umpan balik yang berkaitan
dengan proses diskusi tersebut.
20. Fasilitator selalu memeriksa dan mengembalikan buku catatan / logbook dengan
tepat waktu
 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
EVALUASI FASILITATOR OLEH MAHASISWA ( EFOM )
TAHUN AKADEMIK 2014/2015

Fakultas : FK UNPAR
Blok / Modul : Reproduksi
Nama Dosen Fasilitator : dr. Ferina Natasya
Semester : GANJIL
Tanggal :
Angkatan tahun mahasiswa : 2014

No Komponen yang dinilai Angka

( skor )

1 2 3 4

A Pelaksanaan

1 Fasilitator menunjukkan antusiasme 20% 80%

2 Fasilitator hadir tepat waktu 80% 20%

3 Fasilitator berada di kelas selama proses diskusi 10% 90&

4 Fasilitator proaktif memantau proses diskusi 10% 90%

5 Fasilitator mengajukan pertanyaan yang memicu mahasiswa untuk 10 20% 70%

berpikir kritis %

6 Fasilitator memberi kesempatan pada tiap mahasiswa untuk 30% 70%

mengekspresikan pendapatnya

7 Fasilitator berperan aktif mengingatkan kelompok apabila diskusi 70% 30%

menyimpang dari topik

8 Fasilitator berperan aktif mendorong mahasiswa mengevaluasi dan 80% 20%

meringkas hasil diskusi
No Komponen yang dinilai Angka

( skor )

1 2 3 4

9 Fasilitator mengevaluasi proses diskusi dan memberi umpan balik 20% 80%
yang berkaitan dengan proses diskusi tersebut

B Evaluasi

10 Fasilitator selalu memeriksa dan mengembalikan buku catatan/log 10% 90%

book tepat waktu

Saran dan Kritik

Keterangan :
Berikan tanda silang (X) pada kotak yang sesuai
1 = sangat tidak sesuai
2 = kurang sesuai
3 = cukup sesuai
4 = sangat sesuai
Keterangan :
1. Fasilitator menunjukkan kegembiraan, semangat dan bersikap akrab
2. Fasilitator hadir tepat waktu
1. Terlambat pada 100 % pertemuan
2. Terlambat pada 50 % pertemuan
3. Terlambat pada < 50 % pertemuan
4. Selalu tepat waktu
3. Fasilitator berada di kelas selama proses diskusi
1. Hanya di awal dan akhir
2. Keluar masuk ruangan 3 kali
3. Keluar masuk ruangan < 3 kali
4. Tetap di tempat
4. Fasilitator pro aktif memantau proses diskusi: memastikan diskusi berjalan
sesuai dengan rencana, dan tiap anggota diskusi menjalankan perannya
dengan baik
5. Fasilitator mengajukan pertanyaan yang memicu mahasiswa untuk berpikir
kritis: menstimulasi tanpa mengarahkan
6. Fasilitator memberi kesempatan pada setiap mahasiswa untuk
mengekspresikan pendapatnya: memotivasi mahasiswa yang kurang aktif
berpartisipasi dalam diskusi dan meredam mahasiswa yang terlalu
mendominasi dengan cara yang bijaksana
7. Fasilitator berperan aktif mengingatkan melihat kembali tujuan yang ingin
dicapai melalui pemicu apabila diskusi menyimpang dari topik.
8. Fasilitator berperan aktif mendorong mahasiswa mengevaluasi dan
meringkas hasil diskusi
9. Fasilitator mengevaluasi proses diskusi dan memberi umpan balik yang
berkaitan dengan proses diskusi tersebut.
10. Fasilitator selalu memeriksa dan mengembalikan buku catatan / logbook
dengan tepat waktu