BAB II

KASUS

2.1 Identitas

Nama : Ny. S

Usia : 37 tahun

Agama : Kristen Protestan

Pekerjaan : Wiraswasta dan IRT

Alamat : Jabiren

Ruangan : ICVCU (B-9)

Tanggal MRS : 22 Juni 2018 pukul 03.15 WIB

Tanggal KRS : 26 Juni 2018

2.2 Anamnesis

2.2.1 Keluhan Utama : Nyeri dada

2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan Puskesmas Jabiren dibawa ke IGD Rumah Sakit dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya tanggal 22 Juni 2018 dengan keluhan nyeri dada sebelah
kiri tembus sampai ke punggung sebelah kiri dan menjalar sampai ke bahu serta
lengan kiri sejak 1 hari SMRS. Nyeri dada dirasakan pasien seperti tertimpa beban
berat dan seperti diikat. nyeri dada sudah sering dialami pasien sejak 2 tahun
belakangan setelah pasien melahirkan anak keempat pasien dan memberat pada 1
hari SMRS. Nyeri bersifat hilang timbul dan memberat saat pasien kelelahan
setelah beraktifitas sehari – hari dengan durasi setiap kali nyeri + 10-15 menit
kemudian nyeri hilang saat pasien beristirahat. Nyeri dada disertai rasa menyesak
sehingga saat nyeri muncul pasien merasa kesulitan bernafas,pusing berputar, dan

3
pingsan tiba – tiba. Sebelum pingsan, pasien meminum Captopril 12,5 mg 2
tablet, Amlodipin 5mg 2 tablet, dan Paracetamol 500 mg 1 tablet. Keluhan
dirasakan pasien bertambah parah sehingga pasien jatuh pingsan.
Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah cepat lelah. Telinga berdenging
(+), pandangan kabur (+) muncul saat tekanan darah pasien tinggi dan hilang saat
pasien meminum obat anti hipertensi. Pasien mengatakan BAK berwarna kuning
jernih, darah(-), lendir (-), nyeri saat berkemih (-) dan BAB berwarna coklat
dengan konsistensi padat, darah(-), frekuensi 1 kali dalam satu hari. mual (+),
muntah (-)
2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Sejak tahun 2016 pasien mengaku sering mengalami nyeri dada. Keluhan
nyeri dada mulai dirasakan pasien setelah pasien melahirkan anak pertama pasien.
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak hamil anak pertama dan bertambah parah
sampai anak keempat. Pasien mengalami keguguran saat melahirkan diakibatkan
tekanan darah pasien yang terlalu tinggi sampai 250/180 mmHg. Riwayat
persalinan anak pertama dan kedua secara spontan dan anak keempat pasien
dengn cara sectio caesarea. Setelah pasien mengalami keluhan nyeri dada, 1,5
tahun kemudian pasien berobat ke poli jantung dan di diagnosis menderita
penyakit jantung dan pembesaran jantung akibat hipertensi.
2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien meninggal karena penyakit jantung dan hipertensi dengan
tekanan darah yang sangat tinggi. Ibu Pasien menderita Penyakit Jantung Koroner.
2.2.5 Riwayat Pengobatan
Sejak menderita hipertensi dari kehamilan anak pertama, pasien tidak
meminum obat. Pasien mulai minum obat saat kehamilan anak ke empat, namun
berhenti karena bosan setelah melahirkan sekitar 1,5 tahun kemudian kontrol ke
poli jantung dan mendapat obat – obatan ;
-Concor Tab 2.5 mg
-Clopidogrel Tab 75 mg
-Micardis Tab 40 mg
-Furosemid Tab 40 mg

4
-ISDN Tab 5mg
Namun setelah obat – obatan habis, pasien tidak kontrol kembali selama 6 bulan.
Pasien membeli obat – obatan sendiri
-Amlodipin tab 5 mg
-Captopril tab 12,5 mg
-Paracetamol tab 500 mg
2.3 Pemeriksaan Fisik

2.3.1 Pemeriksaan Generalis

Keadaan Umum : Tampak lemah

Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
Berat Badan : 68 kg
Tinggi Badan : 155 cm
IMT : 28,30 (gizi lebih)
Vital Sign
- Tekanan Darah : 170/110 mmHg
- Nadi : 67 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
- Pernapasan : 21 x/menit
- Suhu : 36,8oC
2.3.2 Status Lokalis
- Kepala : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, Napas cuping
hidung (-), sianosis (-)
- Leher :>KGB (-), >Tiroid(-), JVP meningkat (5+2 cm),
Retraksi (-)
- Thorax
 Inspeksi : Hemithorax tampak simetris kiri dan kanan, otot
bantu napas, (-), ketinggalan gerak (-), retraksi
dinding dada (-)
 Palpasi : Fremitus vocal simetris pada hemitoraks kiri dan
kanan
 Perkusi : Sonor dikedua lapang paru

5
  Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
- Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Teraba di ICS V midclavicularis sinistra, thrill (-)
 Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, S3 : murmur (+) derajat 3/6
fase sistolik gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Dinding perut datar
 Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien
tidak
teraba
 Perkusi : Timpani, asites (-)
 Auskultasi : Bising usus normal 12x/menit
- Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2”, Clubbing finger (-), tidak
terdapat pitting edema pada ekstremitas atas dan bawah.

2.4 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Laboratorium

Hasil Laboratorium (22 Juni 2018)

- Hb 15,6 g/dL
- Trombosit 243.000/uL
- Leukosit 7,04 x 103/uL
- Eritrosit 5.490.000/uL
- Gula Darah Sewaktu 94 mg/dL
- Creatinin 1,1 mg/dL

Rontgen

6
 Hasil Rontgen An. B pada tanggal 26 April 2018 dengan posisi PA
menunjukkan pembesaran jantung dengan CTR = 71%, tampak batas kiri
jantung melebihi 2/3 hemithoraks sinistra dan tampak batas kanan jantung
melebihi 1/3 hemithoraks dextra.

Elektrokardiogram
Hasil EKG IGD 22 Juni 2018

7
 Hasil EKG saat di instalasi gawat darurat memperlihatkan irama sinus
dengan frekuensi 115 x/menit, reguler interval PR 0,16 detik (4 kotak; kompleks
QRS < 0,12 detik;

Pada pemeriksaan di IGD didapatkan kesadaran compos mentis, nadi

95x/menit, respiratory rate 22 x/menit, suhu 36,5oC. Konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, napas cuping hidung (-), retraksi suprasternal dan intercostae (-),
pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-), JVP 5+3 cmH2O,
hemithorax kanan simetris dengan kiri, tidak terdapat ketertinggalan gerak,
ekspansi dada kanan sama dengan kiri, fremitus vokal kanan sama dengan kiri,
perkusi kedua lapang paru sonor, suara napas dasar vesikuler rhonki -/- dan
wheezing -/-, ictus cordis terlihat dan teraba di ICS VI linea axillaris anterior
sinistra, S1-S2 tunggal iregular, murmur (+) gallop (-). abdomen supel dengan
bising usus 9x/menit, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba,
ballotement (-), Massa (-), perkusi timpani, akral hangat, capilary refill time < 2
detik, edem dan pitting pada ekstremitas atas dan bawah dextra et sinistra tidak
ditemukan. Dengan diagnosis IGD Acute Coronary Syndrome (ACS) STEMI
Lateral dengan Hipertensi Heart Disease (HHD) dan Cephalgia.

Terapi yang diberikan saat di IGD yaitu oksigen nasal kanul 1-2 lpm, IVFD
Nacl 0,9% 20 tpm, Clopidogrel 300mg, Aspilet 320 mg dan ISDN 5mg.
Kemudian dilakukan pemindahan perawatan di ruang ICVCU dan selanjutnya
diberikan injeksi ranitidine 2x50 mg, micardis 1x80 mg, amlodipin 1x5 mg,
bisoprolol 1x2.5 mg, Gliseril Trinitrate 1x2.5 g, dan furosemide 1x 2 mg

Pada perawatan hari pertama (25-04-2018) di ICVCU, keluhan nyeri dada

menjalar sampai ke dagu kiri disertai rasa panas dan sesak masih dirasakan pasien
tapi sudah cenderung berkurang, nyeri dada dirasakan ± 20 menit saat pasien
berjalan dengan terburu – buru setelah dari kamar kecil. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan kesadaran compos mentis, keadaan umum tampak sakit sedang,
terlihat lemah, tekanan darah 150/100, dengan frekuensi pernapasan 22 x/menit,
denyut nadi 81x/ menit, reguler, isi cukup, kuat angkat dan suhu badan 36,5 0C.

8
Pada pemeriksaan mata konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, JVP 5±2
cmH2O, limfonodi tidak teraba, kelenjar tiroid tidak teraba membesar.
Thoraks tampak simetris, tidak terdapat ketinggalan gerak pada kedua
hemitoraks, fremitus vocal (+/+), perkusi sonor (+/+), dan auskultasi vesikuler
(+/+) normal bunyi napas tambahan rhonki (-/-) serta Wheezing (-/-).
Pemeriksaan jantung ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba di ICS V
linea midclavicularis sinistra, thrill (-), bunyi jantung S1 dan S2 ireguler, suara
gallop (-), murmur (+). Pada pemeriksaan ekstremitas akral teraba hangat, CRT
≤2 detik, pitting edema (-).

Hasil EKG perawatan hari pertama (23-06-2018)

Hasil EKG hari pertama pada pukul 05.00 WIB memperlihatkan irama
sinus, reguler, frekuensi 104 x/menit, terdapat gambaran ST Elevasi pada lead V5-
V6 yang menunjukkan gambaran infark pada lateral.

Hasil Echocardiography perawatan hari pertama (23-06-2018)

9
10
Interpretasi :

1. AML Prolaps dengan MR berat

2. Dilatasi semua ruang jantung, tidak terdapat trombus / vegetasi
intrakardiak
3. Fungsi sistolik LV normal (EF by Teich 81%)

11
 4. Normokinetik
5. Tidak terdapat efusi pericard

Pada perawatan hari pertama di ruang ICVCU, pasien ditegakkan

diagnosis Kardiomiopati Hipertrofi dengan Hipertensi Heart Disease (HHD).
Terapi yang didapatkan pasien pada perawatan hari pertama berupa
oksigen nasal kanul 3Lpm, infus NaCl 0,9% 14 tpm, injeksi Ranitidin 2x50 mg,
Micardis tab 80 mg 1x1, Amlodipin tab 5 mg 1x1, Bisoprolol tab 5 mg 1x1, dan
ISDN tab 5 mg bila diperlukan. Clopidogrel tab 75 mg dan Aspilet tab 80 mg di
stop.
Pada perawatan hari kedua (24-06-2018) di ICVCU, keluhan nyeri dada
masih dirasakan pasien tapi dengan intensitas yang sudah berkurang. Keluhan
sesak, mual, muntah, dan pusing sudah tidak dirasakan pasien. Pasien hanya
merasakan sulit tidur dikarenakan tidak nyaman dengan kondisi di rumah sakit.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, keadaan
umum tampak sakit ringan, tekanan darah 170/100, dengan frekuensi pernapasan
21 x/menit, denyut nadi 72x/ menit, reguler, isi cukup, kuat angkat dan suhu
badan 36,7 0C. Pada pemeriksaan mata konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
JVP 5±2 cmH2O, limfonodi tidak teraba, kelenjar tiroid tidak teraba membesar.
Thoraks tampak simetris, tidak terdapat ketinggalan gerak pada kedua
hemitoraks, fremitus vocal (+/+), perkusi sonor (+/+), dan auskultasi vesikuler
(+/+) normal bunyi napas tambahan rhonki (-/-) serta Wheezing (-/-).
Pemeriksaan jantung ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba di ICS V
linea midclavicularis sinistra, thrill (-), bunyi jantung S1 dan S2 ireguler, suara
gallop (-), murmur (+). Pada pemeriksaan ekstremitas akral teraba hangat, CRT
≤2 detik, pitting edema (-).

Hasil EKG perawatan hari kedua (24-06-2018)

12
 Hasil EKG hari kedua pada pukul 05.00 WIB memperlihatkan irama sinus,
reguler, frekuensi 104 x/menit, terdapat gambaran ST Elevasi pada lead V5-V6
yang menunjukkan gambaran infark pada lateral.
Terapi yang didapatkan pasien pada perawatan hari kedua berupa oksigen
nasal kanul 2Lpm, infus NaCl 0,9% 14 tpm, injeksi Ranitidin 2x50 mg, Micardis
tab 80 mg 1x1, Amlodipin tab 5 mg 1x1, Bisoprolol tab 5 mg 1x1, Gliseril
Trinitrate 2,5 g 1x1,dan ISDN tab 5 mg bila diperlukan.
Pada hari ketiga pasien diperbolehkan ke ruang perawatan non intensif
karena keadaan pasien mulai membaik yang dapat dilihat pada keadaan umum dan
hasil dari pemeriksaan fisik yang didapatkan pada pasien. Pasien mendapatkan
terapi berupa oksigen nasal kanul 2Lpm, infus NaCl 0,9% 14 tpm, injeksi
Ranitidin 2x50 mg, Micardis tab 80 mg 1x1, Amlodipin tab 5 mg 1x1, Bisoprolol
tab 2,5 mg 1x1, Gliseril Trinitrate 2,5 g 1x1, dan ISDN 5 mg bila diperlukan.
Setelah pasien pindah ke ruang perawatan non intensif, keadaan pasien mulai
membaik dan pasien diperbolehkan keluar dari rumah sakit pada perawatan hari
ke 4 dengan diagnosa akhir Kardiomiopati Hipertrofi dengan Hipertensi Heart
Disease (HHD) dan mendapatkan obat pulang Micardis tab 80 mg 1x1,
Amlodipin tab 5 mg 1x1, Bisoprolol tab 2,5 mg 1x1, Gliseril Trinitrate 2,5 g 1x1,
dan ISDN 5 mg serta pasien disarankan untuk kontrol ke poli jantung.

Hasil EKG perawatan hari ketiga (29-04-2018)

13
 Hasil EKG perawatan hari ketiga pada pukul 05.30 memperlihatkan irama
sinus dengan frekuensi 88 x/menit, reguler reguler; interval PR 0,16 detik (4
kotak); jarak antara R ke R teratur; kompleks QRS < 0,12 detik;.

14