Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PONED TEMPURAN
Jl. Raya Baros Kecamatan. Tempuran Kabupaten Karawang
Email : puskes.tempuran@gmail.com

DAFTAR HADIR
PESERTA PROLANIS EDUKSI
UPTD PUSKESMAS DTP PONED TEMPURAN
HARI KAMIS TANGGAL 20 APRIL 2017

N NAMA ALAMAT TANDA TANGAN


O
PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PONED TEMPURAN
Jl. Raya Baros Kecamatan. Tempuran Kabupaten Karawang
Email : puskes.tempuran@gmail.com

HASIL PEMANTAUAN PESERTA PROLANIS

Nama Pasien :
Umur :
No. Tlp :
No. BPJS :
Tgl. Pemeriksaan :
Metode Pemeriksaan :
Hasil :
TB/BB :
TD :
IMT :
GD Puasa :
GD 2 jam PP :
GDS :

Pasien Pemeriksa

( ) dr. Wahyudin

Anda mungkin juga menyukai