BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA KASUS UJIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN 06 Maret 2017

UNIV. AL-KHAIRAAT PALU

SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

Disusun Oleh:
Faraihun Bachmid
121677714131

Pembimbing:
dr. Patmawati P, M.Kes, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT

RSUD MADANI PALU

2017

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 05 Agustus 1965
Umur : 52 Tahun

1
 Agama : Islam
Suku Bangsa : Kaili/Indonesia
Pendidikan / Sekolah : SD (kelas 3)
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Uwe Maisi Kel. Kampal
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Masuk : 27 Februari 2017
Tanggal Pemeriksaan : 04 Maret 2017
Ruangan Pemeriksaan : Langsat RSD Madani

Auotoanamnesis didapat dari

Nama : Pasien sendiri

A. RIWAYAT PSIKIATRI
1. Keluhan Utama
Mengamuk
2. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang perempuan masuk ke rumah sakit Madani Palu dengan
keluhan mengamuk dan gelisah sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Pasien mengaku mengamuk di pasar dan meminta uang senilai
Rp. 2000 kepada penjual-penjual yang ada di pasar. Pasien melakukan
hal tersebut dikarenakan iri kepada mereka karena mempunyai
pekerjaan sedangkan dirinya hanya berdiam diri dirumah. Pasien
mengaku apabila mengamuk suka memukul anak angkatnya ataupun
melempar barang-barang. Sehari sebelum diwawancara pasien diikat
oleh karena gelisah dan ingin keluar-keluar. Pasien juga sering
mendengar suara-suara bisikan yang menyuruh pasien untuk mandi,
sholat, atau menyuruh pasien untuk pulang. Selain itu, bisikan tersebut
juga menyuruh pasien untuk memukul orang. Bisikan-bisikan ini
sampai sekarang masih sering didengar oleh pasien. Setelah
mendengar bisikan-bisikan tersebut pasien langsung gelisah dan susah
untuk tertidur. Pasien mengakui bahwa pertama kali sakit seperti ini
pada usia 13 tahun.
3. Hendaya / Disfungsi

2
 - Hendaya sosial : (+)
- Hendaya pekerjaan : (+)
- Hendaya penggunaan waktu senggang : (+)
4. Faktor Stressor Psikososial
Stressor tidak diketahui
5. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Kejang (-), Penyakit infeksi (-), Riwayat Trauma (-), Riwayat DM (-),
Riwayat Hipertensi (-)
NAPZA (+) : Merokok sejak tahun 2015 sampai sekarang 1 batang
perhari
6. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya
Pasien sudah pernah mengalami keluhan ini sebelumnya. Berdasarkan
pengakuan pasien, ini merupakan kali ketiga pasien masuk ke RSD
Madani. Pertama tahun 2003, lalu masuk lagi pada 2015, dan terakhir
pada saat ini (2017), dengan keluhan yang sama.
7. Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak ada masalah saat pasien dalam kandungan. Pasien lahir
normal dirumah, cukup bulan, dan dibantu oleh dukun beranak.
Pasien lahir tanpa penyulit apapun dalam persalinan.

b. Riwayat Masa Kanak Awal Pertengahan

Usia 1-3 tahun
Tidak terdapat persoalan-persoalan diusia ini. Pertumbuhan
dan perkembangan sesuai umur dan tidak terdapat gejala-gejala
problem perilaku. Pasien mendapatkan kasih sayang dari orang tua
dan saudara-saudaranya. Berdasarkan pengakuan pasien dan
keluarga tidak ada gangguan kesehatan yang berarti saat masa
kanak-kanak.
Usia 3-11 tahun
Pertumbuhan dan perkembangan baik dan sesuai dengan anak
seusianya. Pasien tumbuh sebagai anak yang periang. Hubungan

3
 pasien dengan keluarga, saudara, kerabat, dan teman bermain
pasien cukup baik.
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Hubungan pasien dengan teman-temannya baik
tetapi pada masa ini pasien mengaku kurang bergaul
atau berkumpul-kumpul dengan teman atau tetangga
dikarenakan pasien tidak mau bergosip.

c. Riwayat Masa Dewasa

- Riwayat Pendidikan
Pada waktu SD pasien bersekolah di Bambalemo. Pasien
mengatakan bahwa jarak dari rumah pasien ke sekolah cukup
jauh dan pasien ke sekolah dengan berjalan kaki. Pasien hanya
sekolah sampai kelas 3 SD
- Riwayat Pendidikan Militer
Tidak ada
- Riwayat Pekerjaan
Ibu rumah tangga
- Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah sebanyak 3 kali.
- Riwayat Keluarga
Orang tua pasien masih hidup tetapi tinggal terpisah dari
pasien. Pasien telah menikah sebanyak 3 kali. Pasien cerai
dengan suami pertama pada tahun 1983 dikarenakan keluarga
suami pasien tidak menyukai pasien karena sakit. Dari suami
pertama pasien mampunyai 2 orang anak, tetapi anak kedua
meninggal. Anak pertama telah berkeluarga dan mempunyai 2
orang anak, serta bekerja di kantor perikanan. Lalu pasien
menikah lagi pada tahun 1987 dan bertahan sampai tahun
2009. Suami pasien menikah lagi dengan wanita lain dan
pasien diceraikan karena mereka tidak punya anak. Kurang
lebih 3 bulan sejak cerai, pasien menikah lagi dan bertahan
sampai sekarang, tetapi juga belum dikaruniai anak.

4
 - Riwayat Agama
Pasien menganut ajaran agama islam
- Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal serumah bersama dengan suami ketiganya dan
anak angkatnya. Anak kandung dari pasien telah berkeluarga
dan tinggal bersama suami serta 2 orang anaknya.
- Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien menyadari kalau dirinya sakit. Pasien berkata jika nanti
keluar dari rumah sakit pasien ingin berjualan durian atau
buah-buahan lain.

B. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Tampak seorang perempuan bertubuh gemuk mengenakan baju
daster dan sarung berwarna coklat, dan berjalan pincang
dikarenakan kakinya yang sakit. Tampak pula pasien mengenakan
cincin dijari manis dan jari telunjuknya. Wajah pasien sesuai
umurnya. Perawatan diri cukup.
b. Kesadaran
Compos Mentis
c. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien tampak tenang saat diwawancarai

5
 d. Pembicaraan : spontan, intonasi biasa, menjawab lancar
e. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif
2. Keadaan Afektif
a. Mood : Irritable
b. Afek : Sesuai
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
3. Fungsi intelektual (kognitif)
a. Taraf Pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikannya
b. Orientasi
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
c. Daya ingat
- Jangka panjang : Cukup
- Jangka sedang : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka segera : Baik
d. Konsentrasi dan perhatian : Baik
e. Pikiran abstrak : Baik
f. Bakat kreatif : Tidak diketahui
g. Kemampuan menolong diri sendiri : Cukup
4. Gangguan Persepsi
- Halusinasi : Auditorik (mendengar suara orang yang
mengajak pasien untuk mandi, sholat, mengatakan kepada
pasien untuk pulang saja, dan menyuruh pasien untuk
memukul)
- Ilusi : Tidak ada
- Depersonalisasi : Tidak ada
- Derealisasi : Tidak ada
5. Pikiran
- Arus Pikiran
Produktivitas : Cukup
Kontinuitas : Kadang irrelevant, asosiasi longgar
- Isi Pikiran
Preokupasi : Tidak ada
Gangguan Isi Pikiran : Tidak ada
- Hendaya Berbahasa : Tidak ada
6. Pengendalian Impuls : Baik (tenang saat diwawancara)
7. Daya Nilai dan Tilikan

6
 a. Norma Sosial : Terganggu
b. Uji Daya Nilai : Baik
c. Penilaian Realitas : Baik
d. Tilikan : Derajat 4 (menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan
namun tidak memahami penyebab sakitnya)
8. Taraf dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

C. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

Status Internus
Status internus: T : 110/70 mmHg, N:84x/menit, P : 20 x/menit. S: 36,7C.
kongjungtiva tidak anemis , sclera tidak icterus, jantung dan paru dalam
batas normal, fungsi motorik dan sensorik ke empat ekstremitas dalam
batas normal.
Status Neurologis :
GCS E4M6V5, pupil bundar isokor, ukuran 3 mm, reflex cahaya +/+, reflex
cahaya tidak langsung +/+, Pemeriksaan kaku kuduk : (-), reflex fisiologis
(+), reflex patologis (-). fungsi kortikal luhur dalam batas normal.

D. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan masuk ke rumah sakit Madani Palu dengan
keluhan mengamuk dan gelisah 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien mengaku mengamuk di pasar dan meminta uang senilai Rp.
2000 kepada penjual-penjual yang ada di pasar. Pasien melakukan hal
tersebut dikarenakan iri kepada mereka karena mempunyai pekerjaan
sedangkan dirinya hanya berdiam diri dirumah. Pasien mengaku
apabila mengamuk suka memukul anak angkatnya ataupun melempar
barang-barang. Sehari sebelum diwawancara pasien diikat oleh karena
gelisah dan ingin keluar-keluar. Pasien juga sering mendengar suara-
suara bisikan yang menyuruh pasien untuk mandi, sholat, atau
menyuruh pasien untuk pulang. Selain itu, bisikan tersebut juga
menyuruh pasien untuk memukul orang. Bisikan-bisikan ini sampai

7
 sekarang masih sering didengar oleh pasien. Setelah mendengar
bisikan-bisikan tersebut pasien langsung gelisah dan susah untuk
tertidur. Pasien mengakui bahwa pertama kali sakit seperti ini pada
usia 13 tahun. Mood pasien irritable, arus pembicaraan kadang
irrelevant atau asosiasi longgar, tilikan derajat 4.

E. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)

Aksis I :
- Dari autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan gejala klinis
berupa mengamuk, kadang suka memukul atau melempar barang,
dan gelisah, hal ini menimbulkan distress dan disability sehingga di
katakan sebagai Gangguan Jiwa.
- Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya halusinasi
auditorik yang menyebabkan adanya hendaya berat dalam menilai
realita, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien masuk dalam
kriteria gangguan jiwa psikotik.
- Pada anamnesis, pemeriksaan status internus, dan neurologis tidak
ditemukan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum
yang menimbulkan gangguan otak, sehingga penyebab organik dapat
disingkirkan dan pasien ini didiagnosis sebagai gangguan mental
non-organik.
- Dari anamnesis dan status mental didapatkan halusinasi auditorik
dan arus pikir yang kadang irrelevant atau asosiasi longgar,
berdasarkan PPDGJ-III maka gejala tersebut memenuhi kriteria 2
gejala kategori Skizofrenia (F20)
- Pada pasien ini memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia
paranoid (adanya halusinasi auditorik yang seperti memberi
perintah) sehingga digolongkan ke dalam Skizofrenia Paranoid
(F20.0)
Aksis II :
Tidak ada diagnosis aksis II (Z 03.2)
Aksis III :

8
 Tidak Ada Diagnosis Aksis III
Aksis IV :
Masalah dengan Primary Support Group
AksisV :
GAF scale 60 51: Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

F. Daftar Masalah
Organobiologik
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien
memerlukan psikofarmaka.
Psikologik
Ditemukan hendaya berat dalam menilai realitas berupa halusinasi
auditorik, sehingga perlu psikoterapi
Sosial
Ada gangguan sosial, pekerjaan, dan waktu senggang sehingga
memerlukan sosioterapi.

G. PROGNOSIS
1. Faktor pendukung : Gejala positif, menikah, ada dukungan dari keluarga
2. Faktor penghambat : Awitan muda, faktor stressor tidak jelas,
berulangkali, riwayat melakukan tindakan kekerasan

Dubia

H. RENCANA TERAPI
Psikofarmaka
Haloperidol 5 mg (2x1)
Diazepam 5 mg (0-0-1)

Psikoterapi
Ventilasi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan
keluhan pasien.
Cognitive Behavioral Theraphy (CBT)
Memperkuat motivasi pasien, mengurangi tekanan emosi,
membantu pasien mengembangkan potensinya dan mengubah
kebiasaan pasien.

9
 Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat
tentang kondisi yang dialami pasien dan memahami cara
menghadapinya, sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan
yang kondusif yang dapat membantu stabilitas kondisi pasien.

I. FOLLOW UP
- Keluarga atau orang-orang terdekat harus dilakukan konseling agar
kelurga dapat memahami kondisi psikologis pasien.
- Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya
serta efektivitas terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari
terapi farmakologi yang diberikan.

J. DIAGNOSIS BANDING
- Skizoafektif tipe mania (F25.0)
- Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia (F16)

10