PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

D I N AS K E S E H ATAN
UPT. PUSKESMAS GEMAHARJO
Jl. Raya Ponorogo - Pacitan KM 46 Telphone 081946251161 Gemaharjo
Tegalombo
P A C I T A N

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN
PUSKESMAS GEMAHARJO
Nomor : 800/154.010/408.36.16/2016

TENTANG
TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN
ANASTESI LOKAL
DI UPT PUSKESMAS GEMAHARJO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan anastesi lokal di UPT

Puskesmas Gemaharjo maka tindakan perlu dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di UPT Puskesmas Gemaharjo, diperlukan adanya penetapan
petugas yang berwenang untuk melakukan tindakan anesthesia di unit
pelayanan UPT Puskesmas Gemaharjo;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan huruf b, perlu menetapkan dalam suatu Keputusan.

Mengingat : 1. Undang undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Permenkes RI Nomor 5 tahun 2004 tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

MEMUTUSKAN

Menetapkan ;
Kesatu : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Gemaharjo tentang Tenaga Kesehatan
Yang Mempunyai Kewenangan Melakukan anastesi lokal di UPT
Puskesmas Gemaharjo;
Kedua : Tenaga Kesehatan Yang Mempunyai Kewenangan Melakukan anastesi
yang dimaksud diktum kesatu yaitu :
1. Dokter/ Dokter Gigi
2. Perawat/ Bidan/ Perawat Gigi yang mendapatkan delegasi wewenang
dari Dokter/ Dokter Gigi;
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini dibebankan
kepada anggaran UPT Puskesmas Gemaharjo;
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Gemaharjo
Pada Tanggal : 17 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Gemaharjo

dr. JAKA SETIYONO

NIP. 19721014 200212 1 005