Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

D I N AS K E S E H ATAN
UPT. PUSKESMAS GEMAHARJO
Jl. Raya Ponorogo - Pacitan KM 46 Telphone 081946251161 Gemaharjo Tegalombo
P A C I T A N

LEMBAR MONITORING
STATUS FIDIOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI

Nomor Rekam Medis :


Nama :
Umur :
Alamat :

No Nama Obat yang Dosis Waktu Tanda Tanda Vital


digunakan
Tensi Nadi Respiratory Rate Suhu
(mmHg) (x/menit) (x/menit) (C)

Sebelum
Anestesi/
Sedasi
Selama
Anestesi/
Sedasi

Setelah
Anestesi/
Sedasi

Anda mungkin juga menyukai