Anda di halaman 1dari 2

VAKSINASI INFLUENZA

NAMA INSTANSI :
TANGGAL PENGAMBILAN VAKSIN :
JUMLAH VAKSIN :

Tekanan Da
No. Nama Jamaah Haji No. Porsi Kelamin Usia KBIH Alamat
Sistole

Petugas,

(
nan Darah
Keterangan
Diastole

Anda mungkin juga menyukai