RSUP Dr.M.

DJAMIL PADANG
CLINICAL PATHWAY FORM
ASMA (ANAK) DALAM SERANGAN (ICD 10: J45 / ASTHMATIC ATTACK)

Nama Pasien : ___________________________________ BB :_____ No. RM

Jenis kelamin : ___________________________________ TB :_____
Umur/Tanggal Lahir : ___________________________________ Tgl. Masuk RS :_____ Jam
Diagnosa Masuk RS : ___________________________________ Tgl. Keluar RS :_____ Jam
* Penyakit utama : ___________________________________ Kode ICD :_____ Lama Hari Rawat
* Penyakit penyerta : ___________________________________ Kode ICD :_____ R.Rawat/Kelas
* Komplikasi : ___________________________________ Kode ICD :_____ Rujukan
Tindakan : ___________________________________ Kode ICD :_____
Kode ICD :_____

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
I 2 3 4 5
ASESMEN AWAL Asesmen Awal IGD/Klinik RJ
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)
LABORATORIUM Darah rutin
Analisa Gas darah
Elektrolit
RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto AP
KONSULTASI Konsultasi dengan dokter spesialis lain
ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Utama
Asesmen Ulang DPJP Pendamping
Asesmen ulang perawat
Asesmen PPA lain
EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi/KTD
Prognosa
ASUHAN KEPERAWATAN Intervensi/Tindakan Keperawatan
Monitor tanda- tanda vital
Monitor serangan asma
Auskultasi suara napas, catat adanya penurunan ventilasi,
adanya suara
Posisikan napas
pasien tambahan
untuk (wheezing,
memaksimalkan ronchi)
ventilasi
Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Berikan bronkodilator/ mukolitik sesuai hasil kolaborasi
Berikan aerosol, humudifikasi jika diperlukan
Berikan sentuhan terapeutik
Observasi
Pola napas
Bunyi napas
Tanda-tanda vital
TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan non bedah
Pasang terapi oksigen
Nebulisasi 2-3 x tiap 30 menit dengan salbutamol inhalasi atau
Nebulisasi setiap 2-4 jam
kombinasi salbutamol dengan
dengan salbutamol
ipratropium inhalasi atau
bromida
kombinasi salbutamol dengan ipratropium bromida
Medikamentosa
Cairan infus Cairan infus: D5% atau KaeN 1B
Injeksi Dexamethason 0,5 mg/kgBB bolus dilanjutkan 0,15-0,2
mg/kgBB/8 jam/Iv
Aminofilin drip 4-6 mg/kgBB dalam 6 jam
Obat oral Ambroxol 0,5 mg/kgBB atau bromheksin 0,3 mg/kgBB
Dexamethason oral 0,2 mg/kgbb/kali
Salbutamol 0,1-0,15 mg/kgbb/8 jam
Teofilin 3-5 mg/kg/8 jam
PEMANTAUAN OBAT Rekonsiliasi obat
Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
Persiapan obat pulang
ASUHAN GIZI Asesmen Status Gizi dan diagnosa
Diet sesuai kondisi pasien
Monev Asupan Gizi
Edukasi dan informasi diet
ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan terapi obat
MESO
Edukasi dan Informasi
EVALUASI / OUTCOME
Keluhan Sesak nafas tidak ada
Pemeriksaan Fisik RR normal, retraksi tidak ada, wheezing tidak ada
INSTRUKSI PULANG/ Identifikasi kebutuhan di rumah
EDUKASI Informasi pemberian obat di rumah
Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi
dan tindakan yang sudah dilakukan
Pembuatan ringkasan pulang
Jadwal kontrol post rawatan
Surat pengantar kontrol

Padang, ___,___,_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(____________________) (________________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(_____________________)
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda () : Bila sudah dilakukan
 RM 6A.5.1

:_______________
:_______________
:_______________
:_______________
:_______________
:_______________
: Ya / Tidak

KETERANGAN

OS masuk lewat IGD atau klinik RJ

Bila kondisi berat / komplikasi

Bila kondisi berat / komplikasi
Bila kondisi berat / komplikasi
Konsultan intensif care/anestesi
Visite dokter
Visite dokter
Perawat
Nutrisi/farmasi

Di IGD

Evaluasi setelah 3 kali makan utama

Tergantung PPK Farmasi

ng, ___,___,_____
wat Penanggung Jawab :

____________________________)