Yth.

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Kab/kota ..
melalui Kepala (Nama Sekolah)

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..
NIP : ..
Unit kerja : ..
Guru Matapelajaran/Kelas*) : ..
Tempat/Tgl lahir : ..
Alamat Rumah : ..
Alamat Kantor : ..
No. telp kantor : ..
No. telp rumah : ..

No. HP : ..

Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen Calon Kepala Sekolah/

Madrasah. Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen
persyaratan sebagai berikut:

1. Daftar Riwayat Hidup.

2. Pas foto terbaru (berwarna) ukuran 4 x 6 sebanyak 6 lembar.
3. a. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi.
4. b. Fotocopy SK GTY (SK Guru Tetap Yayasan) yang telah dilegalisasi
5. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi.
6. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.
7. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.
8. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK.
9. Fotocopy KTP.
10. Fotocopy Penilaian Kinerja dua tahun terakhir.
11. Fotocopy DP3 dua tahun terakhir
12. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah/madrasah.
13. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah.
14. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
Pelamar
Pas Foto
4x6
( Nama)
 Kepada :
Yth. Bapak Kepala UPTD
Pendidikan
Kecamatan Cibalong
di
Tempat

SURAT PENGAJUAN CALON KEPALA SEKOLAH

Nomor: 421.2/259. SD/2013

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Karyamukti 2 telah
mengadakan penilaian dalam berbagai aspek kepada:
Nama : ADE SUPARDI, S.Pd.SD
NIP : 19700203 199803 1 002
Tempat/tanggal lahir : Garut, 3 Februari 1970
Pangkat, gol/ruang : Pembina, IV/A
Masa Kerja Keseluruhan : 15 Thn 10 Bln
Unit Kerja : SDN Karyamukti 2
Selama dalam penilaian kami, orang tersebut beriman, bertaqwa kepada Allah Swt, berdedikasi
tinggi, berdisiplin dalam kinerja, cerdas, terampil dan bertanggungjawab dalam melaksanakan
tugas.
Maka dengan demikian kami mengajukan yang namanya tersebut di atas untuk menjadi calon
kepala sekolah.
sebagai bahan pertimbangan bapak, kami lampirkan:
1. Surat pengajuan
2. Biodata
3. SK Awal
4. SK Akhir
5. Ijazah Akhir
6. Daftar I
7. Sertifikat/Piagam Penghargaan
Denikian surat pengajuan ini atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.
Cibalong, 13 Desember 2013
Kepala SDN Karyamukti 2

MAMAN, S.Pd
NIP. 19660624 198803 1 004