Simpang Tonang,27 Maret 2018

Perihal : Permohonan
Kepada
Kepala Badan Amil Zakat Kab.Pasaman
Di
Lubuk Sikaping

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMI YUNISMAN

Tempat/Tgl.Lahir : Kelabu / 13 Mei 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga
Pendidikan : SLTP / Sederajat
No.NIK/KTP : 1308125305690001
Alamat : Padang Mentinggi,Jorong Kelabu,Nagari Simpang Tonang,Kec.Dua
Koto
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersamana ini saya lampirkan sebagai berikut :

1. Surat Keterangan Kurang Mampu dari Wali Nagari

2. Foto Kopi Kartu Tanda Penduduk ( KTP)
3. Foto Kopi Kartu Keluarga
4. Surat Keterangan Usaha
5. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
6. Pas Photo ukuran 3X4 Lembar
7. Photo kegiatan usaha di Pasar

Demikian permohonan ini saya sampaikan,semoga Bapak berkenan mengabulkannya terima kasih.

Saya yang bermonon

ARMI YUNISMAN

Diketahui Oleh :

Camat Dua Koto Wali Nagari Simpang Tonang Utara Kepala Jorong

KHAIRUL INSAN,SP PERRIGORO NIKO,S.Pd RIKO WINALDI

Nip.19660815 198903 1 008 Nip.19870716 200901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
KECAMATAN DUA KOTO
WALI NAGARI SIMPANG TONANG UTARA

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/MISKIN

Nomor : / / /2018

Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini Wali Nagari Simpang Tonang Utara Kecamatan Dua Koto
Kabupaten Pasaman Propinsi Sumatera Barat menerangkan bahwa :

Nama : ARMI YUNISMAN

Tempat/Tgl.Lahir : Kelabu / 13 Mei 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : SLTP / Sederajat
No.NIK/KTP : 1308125305690001
Alamat : Padang Mentinggi,Jorong Kelabu,Nagari Simpang Tonang,Kec.Dua
Koto.

Sepanjang pengetahuan kami yang namanya tersebut diatas adalah benar Penduduk Nagari Simpang
Tonang Utara Kecamatan Dua Koto,Kabupaten Pasaman dan tergolong keluarga Kurang Mampu /
Miskin.

Surat Ketengan ini Kami berikan untuk persyaratan Permohonan Bantuan Dana Dagang dari Badan
Amil Zakat ( BAZ) Kabupaten Pasaman.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Simpang Tonang Utara

Pada Tanggal : 27 Maret 2018

Wali Nagari Simpang Tonang Utara

PERRIGORO NIKO,S.Pd
Nip.19870716 200901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
KECAMATAN DUA KOTO
WALI NAGARI SIMPANG TONANG UTARA

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / /2018

Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini Wali Nagari Simpang Tonang Utara Kecamatan Dua Koto
Kabupaten Pasaman Propinsi Sumatera Barat menerangkan bahwa :

Nama : ARMI YUNISMAN

Tempat/Tgl.Lahir : Kelabu / 13 Mei 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : SLTP / Sederajat
No.NIK/KTP : 1308125305690001
Alamat : Padang Mentinggi,Jorong Kelabu,Nagari Simpang Tonang,Kec.Dua
Koto.

Sepanjang pengetahuan kami yang namanya tersebut diatas adalah benar Penduduk Nagari Simpang
Tonang Utara Kecamatan Dua Koto,Kabupaten Pasaman,dan mempunyai usaha yang bergerak dibidang
Dagang.
Surat Ketengan ini Kami berikan untuk melengkapi persyaratan Permohonan Bantuan Dana Dagang
dari Badan Amil Zakat ( BAZ) Kabupaten Pasaman.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Simpang Tonang Utara

Pada Tanggal : 27 Maret 2018

Wali Nagari Simpang Tonang Utara

PERRIGORO NIKO,S.Pd
Nip.19870716 200901 1 001
 RENCANA ANGGARAN BIAYA

NO URAIAN VOLUME SATUAN (Rp) JUMLAH KET

1 Tepung 50 Kg 8.000 400.000

2 Minyak Goreng 50 Kg 12.000 600.000

3 Pisang - - 500.000

4 Kacang Pical 25 Kg 15.000 375.000

5 Sayuran - - 125.000

6 Beras Untuk Lotong 15 Kg 15.000 225.000

7 Gula Aren 20 Kg 20.000 400.000

8 Gerobak Sorong I Unit 500.000 500.000

JUMLAH 3.125.000

Saya yang bermonon

ARMI YUNISMAN