SURAT PERMOHONAN CERAI

Dua Koto,29 April 2015

Perihal :Permohonan Izin Cerai Kepada
An.NOVRI AHMADI Yth.Ketua Pengadilan Agama
Guru SDN 15 Tanjung Mas
Kecamatan Dua Koto Di
LUBUK SIKAPING

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOVRI AHMADI

NIP : 19741118 200501 1 006
Tempat/Tgl Lahir : Simpang Tonang,18-11-1974
Pangkat/Gol. : Pengatur Muda III/A
Pekerjaan : Guru SD Negeri 15 Tanjung Mas,Kec.Dua Koto
Alamat : Simpang Tonang,Kec.Dua Koto

Dengan ini saya mengajukan permohonan cerai terhadap istri saya:

Nama : MARDAVINA
Tempat/Tgl.Lahir : Padang,05-03-1978
Pekerjaan : Tenaga Honorer Puskesmas Cubadak Kec.Dua koto
Alamat : Simpang Tonang,Kec.Dua Koto

ALASAN SEBAGAI BERIKUT:

1. Sudah 3 ½ tahun lebih berpisah dengan istri saya.
2. Hubungan saya sebagai suami dengan istri saya terus menerus terjadi pertengkaran
dan tidak ada harapan untuk rukun lagi dalam rumah tangga.
3. Tidak pernah menghargai saya sebagai seorang Kepala Keluarga dalam rumah
tangga kami.
4. Bahwa saya adalah seorang Pegawai Negeri Sipil (PNS ) dilingkungan pemerintah
daerah pasaman yang telah mendapat persetujuan dari atasan saya untuk
meneruskan perceraian saya sesuai dengan keputusan Bupati Pasaman
No.800/306/BUP-PAS/2015 tentang izin mengurus perceraian yang dikeluarkan
pada tanggal 26 Maret 2015.
5. Bahwa berdasarkan fakta-fakta yang saya kemukakan di atas,rumah tangga saya
tidak dapat dipertahankan lagi,karna sering terjadi perselisihan dan pertengkaran
secara terus menerus serta saya telah meninggalkan istri saya,oleh karna itu saya
bermohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Agama Lubuk Sikaping
 Cq.Majelis Hakim untuk dapat mengadakan sidang perceraian saya dengan dengan
putusan sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan saya.
2. Member izin kepada saya untuk melanjutkan proses perceraian saya didepan
sidang pengadilan Agama Lubuk Sikaping.

Demikianlah permohonan cerai saya ini saya ajukan dengan harapan saya bapak
dapat mengabulkan sidang dalam waktu yang tidak terlalu lama.

Hormat sya
Pemohon

NOVRI AHMADI
NIP.19741118 200501 1 006